李可

(贵阳省贵阳中医学院第一附属医院肛肠病院 贵州贵阳 550002)

1 PPH术后出血的病因包括全身因素和局部因素两大方面

1.1 常见的全身因素

(1)患急慢性肝炎或肝硬化所致的严重肝功能障碍；(2)患高血压、血管硬化证、门脉高压症等引起血管脆性、通透性、弹性、收缩性发生障碍；(3)血液系统疾病,如血友病、急慢性白血病、再生障碍性贫血、原发或继发性血小板减少症等,而导致出凝血时间延长；(4)其他各种因素所致的凝血机能障碍性疾病。如抗癌药物的长期存在应用,化工原料及其污染物的慢性中毒等。以上情况均为术后出血的基础,而且给止血带来困难[2］。

1.2 局部因素

PPH术后出血的局部因素有：(1)手术操作不当。如手术人员对吻合器的操作不够熟练,直肠粘膜未能完全切断,在缝合荷包时反复进针或缝合过深,导致局部血肿,或缝合组织不均导致吻合组织对合不均,或吻合张力不够,或吻合钉缺乏,或在手术中止血不彻底等。(2)术后由于切口局部继发感染、组织坏死、吻合钉脱落,其凝血酶原和活化素功能降低,血栓形成缓慢,血管不能闭琐以及炎性组织脆嫩血管易破裂而引起出血。(3)术后切口局部受暴力撕裂引起,如术后肛门指检操作粗暴或患者较早排便,或有便秘、粪块干结引起吻合撕裂或患者术后较早负重,使肛管内压力增高而导致吻合口撕裂［3］。

2 PPH术后出血的防治

2.1 术前防治

预防PPH术后出血,需要严格掌握手术适应症,术前要详细询问患者现病史、既往史、手术史、用药史、月经史、异常出血史等,并有目的地进行全面的体格检查和血液化验检查,以排除原有的全身性出血疾病及凝血机能障碍,以防术后出血。

2.2 术中防治

荷包缝合技术是PPH术的操作关键,缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术效果。首先荷包缝合的高度,目前国内学者多报道在齿线上2.5～4cm［4］,如果荷包缝合位置过低,容易损伤到肛垫,由于肛垫内血管丰富,术后就容易出血。其次荷包缝合的深度要掌握好。荷包缝合的深度以在直肠粘膜下层与浅肌层之间为最佳,不宜过浅或过深,也不要重叠缝合,缝合过浅易出现吻合时直肠粘膜撕裂及血肿情况；而过深伤及肌层,发生感染疼痛,这2种情况均易导致吻合口撕脱出血。再有荷包缝合的方法,目前国内关于荷包缝合的方法报告较多,有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引［5］、四点牵引等［6］也有报道缝线不在同一平面［7］的方法,我们认为双荷包缝合操作时间较长,且多一个荷包就多增加出血的机率,而单荷包缝合有可能出现牵引力两侧不均匀、切除粘膜不均匀,吻合张力不均匀等,也容易导致术后出血,我们采用改良单荷包缝合,从截石位3点齿线上3cm进针作荷包缝合至9点,此处先将线抽出一段距离,用小钳子夹住作标志,再继续作荷包缝合至3点处,将9点缝合线处剪断形成两个半荷包两侧收紧打结,受力均匀,操作简便。最后吻合完毕,取出吻合器后要反复仔细检查吻合口,对于可疑出血部位,可将肛管扩张器和肛镜适当回撤后,肛管张力减少可明确出血部位,再行缝扎止血。

2.3 术后防治

术后首先要密切观察患者的肛门部位渗出血情况,一旦产生术后出血,对出血的量、性质及部位,判断要迅速准确,才能采取及时的治疗。PPH术后出血即可为创面渗血,又可为大出血。由于肛门括约肌的作用,临床上常表现为血液流入直肠及结肠,达到一定量时,小腹及肛门可出现坠胀或有便意,排便时排出鲜血或血凝块,大出血时,如不及时处理,将导致患者休克甚至死亡。若患者出血量较多时,处于休克或半休克状态时,应立即改善休克状态,与此同时在麻醉下清除肠腔内积血,在肛门镜下找到出血部位,行“8”缝扎止血,此时穿针不可太靠近伤口,且缝扎组织要够厚,因为此时伤口为炎性组织,较脆,缝上后可能会暂时止血,但2～3d后缝线会再次滑脱,从而导致再次出血。其次要保证患者排便通畅,不要暴力排便,避免吻合口撕裂,最后医生为患者做肛门指检时一定要轻柔忌粗暴。

综上所述,PPH术后出血是较常见的术后并发症之一,一旦缝线脱落或缝合不彻底,直肠粘膜收缩无力,发生出血无力自制,且直肠血供丰富,故出血量大且凶猛［8］,我们应对此高度重视。

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[8]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,11(21):686.