舒杨柳 谢杨科 周斌 杨振林

（湖南省洞口县人民医院泌尿外科 湖南洞口 422300）

从上世纪80年代初开始,输尿管镜在我国被应用于临床,在检查和处理输尿管疾病等方面发挥了重要作用,使很多患者免除了开刀之苦[1]。2006年9月至2010年3月,我院应用输尿管镜治疗急诊泌尿外科病人51例,取得较好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组51例。男33例,女18例;年龄28～78岁,平均年龄47岁。病史1～96h,急性上尿路梗阻性肾衰24例,经X线、B超或CT检查确诊为结石,血尿素氯（BUN）10.2～47.9mmol/L;血肌酐（Cr）152.7～1326umol/L; 急性尿道结石嵌顿12例,经体查、X线和B超确诊;体外冲击波碎石(ESWL)后输尿管“石街”,经病史、X线和B超确诊;急性肾绞痛8例,其中经照X片和B超确诊为结石7例;急性尿道损伤4例,为急性尿潴留、常规留置尿管不成功者,其中前尿道损伤3例,后尿道损伤1例。并发高血压12例,冠心病7例,糖尿病4例,肺部感染3例。既住行开放性肾输尿管取石者9例,腔镜微创取石术6例。

1.2 器械与材料

输尿管镜为Wolf 8/9.8F 输尿管硬镜,斑马导丝为美国Cook公司生产的0.035英寸导丝;输尿管导管和双J管均为国产,型号为F4～7;国产APL气压弹道碎石机。

1.3 手术方法

合并高血压患者给予降血压治疗,合并糖尿病患者术前静脉滴注胰岛素以控制血糖10.0mmol/L以下;术前常规给予抗生素抗感染。

联合腰麻或连续硬脊膜外阻滞麻醉,取截石位,灌注液为生理盐水。

对于急性上尿路梗阻性肾衰、输尿管“石街”与急性肾绞痛患者,经尿道外口置入输尿管镜,镜下寻找到输尿管开口,以输尿管导管或斑马导丝引导,在液压灌注辅助下进入输尿管。观察输尿管腔内有无结石、新生物,管腔有无扭曲、狭窄,粘膜色泽、血管纹路是否光滑、清晰,发现及怀疑病变行组织活检。急性上尿路梗阻性肾衰患者,全部为结石梗阻,全部看到结石的病例,经工作腔道置入碎石杆击碎结石至2mm以下,留置双J管4周。

急性肾绞痛患者7例为结石所致,给予碎石。其中2例术中见输尿管开口狭窄,无法进镜,经工作通道置入斑马导丝入输尿管,用筋膜扩张器在斑马丝引导下F8、F10、F12依次扩张输尿管开口,进镜后可见输尿管内结石,用气压弹道击碎结石后取出。1例术中未发现明显结石。

急性尿道结石嵌顿患者,直接行尿道内气压弹道碎石后冲出,或推入膀胱击碎后冲出。

急性前尿道损伤患者,急诊经尿道外口置入输尿管导管,边进镜,边观察,见尿道断端处加快冲洗速度,用斑马导丝从血块中央进入膀胱,如为部分断裂者则经未断裂处插入斑马导丝入膀胱,经术中B超检查证实导丝进入膀胱后退出输尿管镜,沿导丝置入F16～18双腔气囊导尿管。急性后尿道损伤病例由两位术者共同完成。第1位术者先行膀胱穿刺造瘘并保留穿刺针外鞘（F16）,由此置入输尿管镜,通过膀胱颈口,尽量放至尿道断裂处,第2位术者同时由尿道外口逆行置入输尿管镜至尿道断裂处,尽量冲洗净血凝块,在第1位术者引导下置入斑马导丝入膀胱,沿导丝置入F16～18双腔气囊导尿管,留置膀胱造瘘管。

2 结果

所有手术均顺利完成,手术时间20～90min,平均35min.无出血、穿孔、尿瘘等,肾绞痛患者术后绞痛缓解。术后均有肉眼血尿,一般2～5d消失。3例患者术中结石返回肾盂,留置双J管后给予ESWL,将结石击碎。所有患者术后留置F16～18双腔气囊导尿管1～6周,常规抗炎、补液、纠正电解质紊乱、对症治疗,膀胱造瘘管术后1周去除。

急性上尿路梗阻性肾衰患者,术后进入多尿期。术后24h尿量1800～6300mL,平均2800mL。术后1周15例,术后2周6例,术后4周2例血BUN、Cr恢复正常,术后3个月以上有1例轻度肾功能不全。

所有患者均获得随访,随访时间1～18个月,平均4个月。结石患者碎石满意,去除双J管后结石均自行排出。输尿管开口狭窄伴结石患者术后肾功能正常。尿道结石梗阻患者去除导尿管均能顺利排尿,KUB或B超复查膀胱及尿道均无结石残留。术后2～3个月复查,尿道造影未发现尿道狭窄。急性尿道损伤患者去除导尿管后排尿通畅,无尿失禁,1例后尿道损伤患者术后给予定期尿道扩张6个月。

3 讨论

输尿管镜技术在诊断输尿管疾病及部分下尿路疾病中有创伤小、恢复快、可反复性、效果好和安全性高等优点［2］,为许多不适合急诊开放性手术的急性输尿管疾病及部分下尿路疾病患者提供了新的治疗机会。由于输尿管疾病因管腔小、位置深等特点,采用临床常用的检查方法诊断输尿管阴性结石、息肉、肿瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往难以达到满意诊断效果,而急诊时确诊率更进一步降低。而输尿管镜可以直视下观察输尿管内的病变,能够明确梗阻部位,及时解除梗阻。随着腔镜技术的不断提高,输尿管镜在许多泌尿外科疾病的诊断中发挥了重要作用。

结石是急性上尿路梗阻性肾衰、急性肾绞痛、急性尿道结石嵌顿的主要原因,临床上这些疾病往往都是急性发作,尤其是急性上尿路梗阻性肾衰,常合并严重电解质紊乱,病情危重。由于输尿管结石引起肾绞痛的患者非常痛苦,临床上止痛解痉药物多数效果不佳,即使使用中枢镇痛药物也难以缓解,绞痛往往反复发作,患侧因肾盂高压致胀痛亦难以忍受［3］。此类患者非手术治疗效果差,面对开放手术又难以耐受,且开放手术风险高、创伤大、恢复慢,尤其对双侧上尿路梗阻者,选择开放手术更应慎重。而经皮肾穿刺造瘘术,膀胱镜下输尿管逆行插管术虽能暂时解决尿液引流问题且可缓解病情,但无法同时去除梗阻因素,使得治疗周期延长。急诊输尿管镜技术能达到治疗目的,恢复尿路的畅通,可以作为首选［4］。尿道损伤的患者传统手术为开放手术,创伤大,术后并发症多,输尿管镜下尿道会师术创伤小,适合于部分尿道损伤患者。

本组疾病,应用输尿管镜急诊手术治疗取得满意效果。通过对本组病例的治疗,有以下几点体会:(1)急性上尿路梗阻性肾衰、急性肾绞痛（特别是顽固性的肾绞痛）、急性后尿道结石嵌顿者,应尽快用输尿管镜技术处理,解除梗阻、恢复肾功能和缓解疼痛。(2)输尿管镜的操作要注意技巧,应直视下入镜,借助液压灌注泵保证视野的清晰,避免盲目操作,只有看清导丝及管腔后才能推进镜体。(3)当碎石块较大,取石有困难时,首先应考虑患者的病情,应尽量缩短手术时间,可考虑将结石推回肾盂,留置双J管引流,解除梗阻,使病情好转后再行ESWL治疗或二次腔镜治疗。(4)输尿管镜取石术中,灌注流量和压力不要过大,否则容易将结石冲入肾收集系统,灌注流量和压力过大,肾盂内压升高,发生返流,机体吸收带有细菌和内毒素的灌注液,引起术后发热、甚至感染性休克。(5)急性上尿路梗阻性肾衰患者,梗阻解除后,逐渐进入多尿期,容易出现水电解质及酸碱平衡失调,应密切观察病情,记录24h出入量,动态监测电解质及肾功能等指标变化,发现异常及时处理。(6)急性尿道损伤患者,视尿道损伤程度和类型而选择急诊输尿管镜技术治疗,本组病例未完全断裂,术中注意灌注的量和压力,避免产生或加重尿外渗。(7)尿道结石梗阻患者术前需排除尿道憩室或尿道狭窄等引起的继发性尿道结石。(8)碎石过程中保持视野清晰,防止结石移动而损伤输尿管或尿道。碎石过程中及时使用异物钳将结石下拉,防止结石上移肾内［5］。(9)急诊尿道损伤患者出现尿外渗,会阴血肿、尿潴留等合并症时不试插导尿管,不用金属导尿管,避免加重尿道损伤,也不作尿道造影,避免造影剂外溢刺激伤处;前尿道损伤者插斑马导丝应经血块中央或未完全断裂侧插入膀胱;后尿道外伤者先行膀胱造瘘术,如合并休克者只先作膀胱造瘘,等病情好转后再作尿道会师术。(10)不可盲目使用取石钳夹取较大结石,易损伤出血、输尿管撕脱、穿孔,取石钳断裂。(11)急诊手术患者往往术前准备不充分,术前只了解心、肝、肾、肺等重要器官功能,对合并症未予治疗或控制,故术前用药、术中监护和术后处理应更细致周密［6］。

本组资料显示急诊输尿管镜治疗有急诊手术指征的患者,效果满意。但急诊的麻醉与手术风险相对大,要求操作有技巧,监测要严格,处置要灵活。

[1]宋飞,曹栋威,赵谦,等.输尿管梗阻性疾病腔内诊疗研究[J].中国内 镜 杂 志 ,2007,13（ 8）:805～ 807.

[2]李叶平,翁志梁,王思齐,等.粘膜表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石 214例 临 床 分 析 [J].中 国 内 镜 杂 志 ,2007,13（ 10）:1082～1084.

[3]盛旭俊,黄云腾,陈建华,等.急诊输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管下段结石急性肾绞痛[J].临床泌尿外科,2006,21（1）:42～44.

[4]王伟,覃庆平,杨剑文,等.急诊应用输尿管镜技术98例分析[J].微创 医 学 ,2007,2（ 1）:54～ 55.

[5]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果[J].临床泌尿外科杂志,2004,19:388～390.

[6]彭国辉,魏强,梁化东,等.急诊经尿道前列腺电切术的临床价值(附29例报告)[J].中国内镜杂志,2007,13(7):726～728.