罗焕球

(广西南宁市水电医院 广西 南宁 530219)

1 临床资料

本组例患者,其中男性79例,女性31例,年龄74～93岁,全部病例均行肺功能检查及CR检查,报告均符合慢性阻塞性肺病诊断标准。通过综合治疗以及护理,好转34例,死亡2例,好转率94.4%。

2 护理体会

2.1 控制呼吸道感染

慢性阻塞性肺疾病常因呼吸道细菌感染致病情加重而入院,给予合理有效的抗生素,尽快控制感染是治疗的根本。对于慢性阻塞性肺病急性加重期患者需静脉滴注抗生素。护理人员需要掌握本病急性加重期的抗生素使用原则,熟悉时间依赖性以及浓度依赖性抗生素使用配置方法,确保抗生素的及时足量应用。

2.2 加强呼吸道护理

加强呼吸道湿化,保持呼吸道通畅,促进痰液稀释排出,,能有效解除支气管痉挛, 控制肺部感染,改善通气障碍,缓解缺氧症状。

2.2.1 鼓励饮水,协助排痰 每日饮水量在2500～3000mL为宜,饮水过多可能会增加心脏负担,饮水过少则不利于湿化呼吸道及痰液稀释。饮料等尽量放在患者能拿到的地方,便于饮用。

2.2.2 超声雾化 （1）超声雾化吸入法：在雾化器中加生理盐水10mL,a-糜蛋白酶4000U、庆大霉素4～8万U或生理盐水10mL加肝素12500万U行雾化吸入,吸入时嘱患者重复做深呼吸动作,直至雾化液吸完。每次雾化时间约15～20min,以使水分和药液可随深而慢的吸气沉降于终末支气管及肺泡,这样既可湿化呼吸道、增加纤毛活动能力、防止分泌物干涸、促使痰液排出,又可起到局部治疗的作用。对于神志不清,体弱无力,严重呼吸困难者进行雾化吸入治疗时,守护在身边,密切观察其吸入情况,一旦痰液稀释,痰量增多而无力咳出时,及时电动吸痰协助清除痰液,避免窒息发生；（2）氧气的湿化与温化：严重缺氧患者长时间地吸入常规湿化的氧气易导致气道干燥,痰液变稠,甚至形成痰栓阻塞气道。而在氧气湿化瓶中加入40～60℃温灭菌水进行湿化吸氧,可温化气道、稀释痰液[1]。

2.2.3 鼓励咳嗽,促进排痰 对神志清醒尚能配合者指导有效咳嗽,协助患者取舒适卧位,指导患者先行5～6次深呼吸,后于吸气末保持张口状,连续咳嗽数次,使痰到咽喉附近再用力咳嗽,将痰排出；或患者取坐位,两腿上抬-枕顶住腹部,使膈肌上升,咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。

2.2.4 使用震动排痰叩背机,促进排痰 对长期卧床久病体弱无力咳嗽的患者,应协助2～3h翻身、叩背1次,每天用排痰叩背机叩背1～2次,每次10～15min,强度应根据患者耐受能力而定,叩背时应根据气管的解剖位置从下向上、从外向内,这样有利于深部痰液向上方向移动以及呼吸道分泌物的排出。

2.2.5 人工气道排痰 （1）气道灌冼：如患者痰液粘稠、咳嗽无力,经以上处理不能畅通气道,或神志不清,咳嗽反射迟钝,经电动吸痰效果不理想时,可施行人工气道。建立人工气道的患者,鼻咽失去湿化吸入气管的功能,在呼吸过程中失去水分,导致气管黏膜干燥,分泌物黏稠,聚积于呼吸道内,不易咳出,加重了气道的阻塞,易引起小块或大块肺不张,分泌物的潴留又成为感染源[2]；在人工气道后,适时采用气道灌洗,能有效地清除气道分泌物,排尽痰液,维持通气功能,改善高碳酸血症和低血症,减少肺部感染和肺不张等并发症[3]。气道灌洗的方法：气道灌洗液选用的药物与超声雾化的药液相同,用生理盐水100mL研制,在进行气道灌洗的前后给于高浓度吸氧气（41%～49%）2～3min后,用无菌注射器抽吸气道灌洗液5～10mL沿气管套管内壁注入（防止注射器针头滑落套管内）稀释痰液,如痰稠较深者应接无菌吸痰管,将吸痰管送入气管或支气管内注入灌洗液,刺激气管黏膜,稀释痰液,促进排痰。退出吸管,迅速连接吸痰装置,按常规吸痰。禁止在插入吸痰管的同时施负压及反复抽吸吸痰管,二次抽吸至少间隙3～5min,避免动作过于粗暴,刺激迷走神经兴奋引起心脏骤停。根据病情和患者的耐受能力,每次灌洗量可逐渐增加到20mL,可重复灌洗,每2～4小时灌洗吸痰1次,以便气道湿化,痰液稀释和彻底排痰；（2）气管滴注经以上方法痰液仍粘稠者,可采用气管内持续滴注。其方法为：可用生理盐水100mL配制a-糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万、地塞米松5mg并摇匀,再用无菌注射器插入其瓶内并排尽空气,剪去针头,将其前端沿气管套管内壁插入（插入深度为3～4cm）持续滴注,其滴注时间应根据痰液粘稠度而定,这样既可湿化呼呼道又能稀释痰液,有利于痰液的彻底排出。在进行人工气道吸痰时,每次吸痰时间不超过15s,以免加重缺氧,需反复吸引时,中间可给氧,吸痰时,注意左右旋转吸痰管,边吸边退出吸引管,吸痰管开口要位于前端,以免损伤呼吸道黏膜,操作手法应轻、稳、准[4]。

2.3 合理氧疗

氧气治疗是肺心病呼吸衰竭治疗中重要的环节,要采用持续低浓度、低流量持续给氧。吸入的氧浓度为25%～35%,流量1～3L/min,一般持续时间在2周以上。

2.3.1 润滑鼻腔,鼻导管通畅 鼻腔内粘膜涂水溶性润滑剂,防止粘膜干燥；妥善固定鼻塞,每4小时检查1次鼻导管下的皮肤,预防压疮,氧疗过程中应注意鼻导管通畅,对湿化瓶内的水每日更换1次,并注意加温湿化。

2.3.2 氧疗过程的观察及护理 给氧过程中若呼吸困难缓解,心率减慢,紫绀程度减轻表示氧疗有效,若呼吸过缓或意识障碍加重则提示二氧化碳潴留,应立即报告医生,降低氧流量或使用呼吸兴奋剂。吸氧时应注意气体的加温与湿化,避免长期高浓度给氧造成氧中毒或二氧化碳麻痹状态危及生命。严格掌握撤氧的指征：紫绀基本消失,患者神志清醒,呼吸比较平稳,心率有所减慢,尿量增加,血气分析动脉血氧分压>7.99Kpa,且动脉血二氧化碳分压<6.66Kpa。

2.4 心理护理

由于COPD反复发作,迁延不愈,患病时间较长,医疗经费大,家庭负担重,使患者产生焦虑、烦恼、渴求、紧张、恐惧、悲伤、多疑敏感抑郁悲观等心理反应,表现为心烦、气急、胸闷、心悸、纳差、失眠等[5]。针对患者上述心理问题,我们采取了相应的护理措施：对新入院患者热情接待,详细的入院介绍,能使之尽快熟悉医院环境。

3 讨论

慢性阻塞性肺病急性加重期的救治是一个急迫而又需要采取综合性措施的临床干预过程。对刚入院患者进行心理护理,增强其战胜病魔的信心；采取加强控制呼吸道感染及有效湿化呼吸道,指导协助患者采用正确体位进行有效咳嗽,促进排痰等呼吸道护理措施；指导合理的氧疗护理及正确的饮食护理,纠正不良生活、饮食习惯；指导患者进行有效的肺功能锻炼方法,改善呼吸功能,最终使患者尽快从COPD急性加重期过渡到临床缓解期,延长了患者寿命,提高了COPD患者的生存质量。

[1]魏伟,何霞,尹美硪,等.老年肺部感染排痰综合护理[J].西南军医,2009,11（ 4）：767～ 768.

[2]金问清.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,1988:26.

[3]黎鳌.烧伤治疗学[M].北京：人民出版社,1997:5.

[4]黎建敏.气管切开术后预防下呼吸道感染的护理进展[J].中华实用护理杂志,2006,22(12):65～68.

[5]陈秀凤.56例肺心病病人的社区护理[J].现代护理,2005,13(11)：1075.