谢序满

(湖南省怀化市中医院 湖南 怀化 418000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男8例，女6例，年龄56～76岁，平均63岁。临床表现以反复便血为主，暗红色血便5例，血水便2例，黑便7例，无其他消化道伴随症状，无呕血病史，无失血性休克表现。病史最长6年，最短1年。有明显贫血5例，Hb<60g/L。

本组14例大便隐血检查均阳性，胃镜检查5例次，剂灌肠9例次，均未发现异常。纤维结腑镜检查9例次，发现5例肠道血管畸形。血管造影10例次.发现血管畸形8例。纤维肠镜及血管造影均提示血管畸形3例。

病变部位：位于空肠3例，回盲部7例，回盲部加升结肠3例，横结肠肝曲1例。

1.2 治疗方法

本组保守治疗2例,内镜下电灼止血2例，其余10例手术治疗。手术方式为小肠节段性切除2例，右半结肠切除8例；其中结合肠镜、透光检查、注射美蓝检查确立病变部位及切除范围4例。

1.3 结果

保守治疗2例，1年内因再出血，血管造影发现升结肠血管畸形，行右半结肠切除术；2例内镜下止血随访2年未发现再出血；手术治疗10例，其中2例发生再出血，经保守治疗后症状消失，余8例未发生再出血。

2 讨论

2.1 流行病学

病因及发病机制肠道血管畸形的确切发病率仍不很清楚，根据欧美文献其检出率分别占血管造影和全结肠检查的2%和6%。国内尚缺乏统计数据，多数学者认为肠道血管畸形主要发生在年均较大的患者，本组平均年龄62岁，与文献报道相一致。而有些学者发现，年龄<30岁的人中也不少见。通过39例患者的分析发现肠道血管病变量双蜂分布，即有20～30岁年龄组和60～70岁年龄组2个发病高峰。肠道血管畸形的病因及发病机制尚不完全明了，可能为后天获得性血管遇行病变、先天性血管发育异常及慢性粘膜缺血有关。

2.2 诊断方法

肠道血管畸形主要临床表现为下消化道出血，出血方式可以有多种表现，出血的病程长短不一，可以达几天或几十年。出血方式可以有下面3种形式：(1)急性大量出血，可危及生命，此种情况少见，一般为15%～20%。(2)反复问隙出血，此种情况较常见，可以表现为衅血、暗红色血便、柏油样便或仅有大便隐血性，本组绝大多数属此类情况。(3)慢性步量出血。仅表现为便血和大便隐血试验，阳性占25%。肠道血管畸形的诊断主要依靠血管造影和内镜，其他常规检查方法等无帮助。

(1)内镜：内镜在肠道血管畸形的断上占有重要地位，随着内镜的发展及操作者技术的提高内镜已成为血管畸形的主要诊断手段，阳性事可达90%，本组检出事仅50%。低于文献报道，可能与内镜性能及操作者的技术有关。内镜下该病主要表现为小的点状、斑结状或蜘蛛样红色病变，局限发红的病灶内，可见扩张血管条纹。对术前表明确病因.剖腹探查术中结合内镜控查可以明确出血的肠段和病灶，避免盲目手术探查，减少再出血率。(2)内镜与血管造影对诊断肠道血管畸形敏感性比较内镜检查对肠道血管畸形的诊断敏感性是否高于血管造影的敏感性，各京报道不一。有的人认为全结肠镜和血管造影对病变的敏感性相似，结肠镜应作为首进诊断方法。本组检查主要以血管造影为主要诊断方法.由于病例较少.两者之间敏感性未作分析，有待于今后总结。

2.3 疗肠

血管畸形致下消化道出血的治疗，常见方法有：(1)内镜下治疗。对于内镜可以到达，行内镜下电凝止血，激光及注射硬化剂治疗。这种治疗方法安全、方便、剖伤小.井发症低、尤其适用于老年合并肺疾病不能耐受手术的患者，井可多次反复进行治疗。本组有l例老年患者，因心肺功能差，不能耐受麻醉、手术。行内镜下电灼止血，获得成功。(2)灌注药物及栓塞治疗。血管造影时发现造影剂外溢时，可经导管灌注入垂体后叶素，约8%以上患者可成功止血，还可经导管栓塞治疗。(3)激素治疗。有学者应用雌激素-孕酮治疗肠道血管畸形引起消化道出血，取得了一定的疗效，机制不十分清楚，可能与血管内皮细胞的完整性有关。(4)手术治疗。手术在肠道血管畸形致下消化道出血的过程中占有重要地位，本组有10例切除病变的肠管，除有2例发生再出血，经内科保守治疗症状消失外，其余8例未见再出血，手术效果是肯定的，由于本病较少合并失血性休克，一般不主张急诊手术，但是对于休克，经输血、扩容等对症处理后仍未奏效.应谨慎考虑急诊手术。术前未明确出血部位，术中仔细探查.可以发现病灶，仍未发现可行术中内镜，采用肠道1：1或经肛门置肠镜，结合透光检查及术中对于疑病变部位注射美蓝，可以提高发现率。本组有2例采用上述方法找到病变部位。手术治疗的效果优于内镜治疗：有资料表明下消化道出血治疗再出血率手术后第1年为10%，第3年为20%，而内镜治疗1年及3年再出血率为20%和40%。因此,肠切除治疗肠道血管畸形致下消化道出血，目前仍是最有效的方法。

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