石丽丽

(西安市华山中心医院 陕西 西安 710043)

急性药物中毒可产生严重的发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、少尿等。发病急剧,症状严重,变化迅速,如不积极治疗可危及生命。血液灌流是借助血泵的运转,把中毒患者的血液引出体外,通过具有广谱解毒效应的血液灌流器,通过吸附的方法清除血有害的代谢产物或外源性毒物,达到血液净化的一种治疗方法。本文分析了我院血透室6年来应用血液灌流技术治疗,14例急性药物中毒取得良好疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2003年10月至2009年12月于我科进行血液灌流治疗的急性中、重度药物中毒患者14例,其中男性2例,女性12例;年龄22～70岁。包括有敌敌畏中毒6例,镇静催眠药中毒3例,抗精神药品中毒2例,2种药物以上3例,全部患者均经口服吸收致中毒。中毒至就诊时间为10～24h。血管直接穿刺9例,股静脉置管5例。根据病史、临床症状、体征及实验室检查,并参照各种药物中毒的诊断标准进行诊断。所有的患者均有意识障碍,严重至昏迷、抽搐、呼吸困难、血压下降。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 采用丽珠HA-230型树脂血液灌流器,一次性透析器,一次性血路管1套,穿刺针2套,费森尤斯4008B透析机1台。

1.2.2 治疗方法 所有患者行血液灌流＋血液透析串联治疗。

1.2.3 方法 所有患者在血液灌流前均在本院急诊室行洗胃、导泻、利尿、补液、特异解救药物(如阿托品、解磷定、氯磷定、纳洛酮等)治疗,病情仍继续恶化,特别是伴有昏迷,在我院透析室行血液灌流联合血液透析。透析器和灌流器分别预冲,先用0.9%氯化钠注射液500mL+10mg肝素预冲透析器,再连接好旁路用0.9%氯化钠注射液200mL闭式循环10min后无菌保存待用。垂直固定好灌流器,先用3瓶0.9%氯化钠注射液500mL+25mg肝素以100mL/min的泵速缓慢预冲灌流器,后用2瓶生理盐水500mL＋肝素50mg,以50mL/min流速缓慢预冲,并轻轻拍打转动灌流器,以排净空气和去除微粒,并保持半小时使树脂微粒充分浸润,达到最大的吸附面积和最佳的抗凝效果,最后用0.9%氯化钠注射液500mL排除灌流器及管路中的高浓度肝素盐水,将透析器串联在灌流器后连接好管路准备引血上机。选择桡动脉-头静脉(或贵要静脉)穿刺或股静脉置管,常规消毒,穿刺成功后从静脉给首剂肝素0.5～1mg/kg,给予全身抗凝,将管路动脉端与患者穿刺动脉端相连,管路静脉端与患者穿刺静脉端相连即可进行血液灌流联合血液透析,灌流开始时血流缓慢,逐步增加至15～200mL/min,灌流时间2.0～2.5h,灌流过程中给予肝素维持量6mg/h,治疗结束后均是用空气回血(因有报道说用盐水回血可将吸附的毒药再冲回体内),病情严重的去掉灌流器后再继续血液透析2h。患者如有出血倾向,灌流结束后用鱼精蛋白中和肝素,用量为1∶1,使凝血时间正常化。本组14例,灌流最少1次,最多2次。

2 结果

10例病人在第1次灌流后神志清醒,3例灌流2次后清醒,血压、呼吸、心率、体温均平稳,继续内科住院保守治疗,为防止病情反弹,观察1周后治愈出院,1例因服药剂量过大发现较晚,抢救1次无效转院,所有病人治疗过程中无畏寒发热、凝管及微粒栓塞现象。

3 讨论

急性药物或毒物中毒是急诊内科的常见病,据统计,我国农药中毒患者每年有5～7万人,其中约有70%～80%为有机磷农药中毒,病情急骤而凶险,病死率高,按以往用解毒剂和阿托品的传统方法,病死率高达10%以上[1]。过去我们采用常规洗胃、导泻、补液、促毒物排泄、特殊解毒药物的应用及对症处理,对于轻、中度中毒患者可痊愈,但对于重度中毒患者,特别是合并有呼吸衰竭、休克、昏迷、心衰等患者疗效不理想。我院6年来对于重度药物中毒患者早期配合血液灌流+血液透析治疗,充分发挥了普通血透机的功能,保证了灌流中血液温度恒定,并可以收到血液透析清除水分和尿毒症毒素,纠正电解质和酸碱紊乱的效果,也可达到清除特殊毒物的目的。疾病治愈率明显提高[2]。血液灌流是治疗重度药物中毒最有效方法之一,解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途。对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者内科治疗难以奏效,HP的清除效果更好[3]。

在灌流开始与结束时有血容量的波动,易引起低血压休克或心衰,应予以重视,治疗过程中监测血压、心率、呼吸等生命体征,必要时予以补液、升压或抗心衰等相应治疗;在急性药物中毒患者中一般的凝血常规均正常,一定要注意抗凝剂的应用,灌流器要充分肝素化,首剂应较普通血液透析用量大,一般按0.5～1mg/kg计算,并监测试管法凝血时间及白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)调节肝素用量,以免灌流器凝血和延误抢救时机;同时建立良好的血管通路也可以减少凝血的发生几率,我们有9例病人采用动静脉直接穿刺,5例行股静脉置管,血流量均在150mL/min以上,保证了灌流的效果;同时血液灌流也能清除血液中的血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子,会有出血现象,因此需监测上述指标,必要时给予补充。我院14例患者经临床观察均未发生出血现象。

一般认为灌流时间为2～2.5h,吸附剂表面已接近饱和,血浆清除率明显降低,如需要继续灌流,可在2h后换用第2个灌流器。一般经过2～3次治疗,药物或毒物即可完全清除。我院3例敌敌畏中毒患者次日灌流第2次,病情痊愈。

血液灌流应在发病后尽早进行,以保证毒物在未进入机体组织细胞前以游离状态存在时,最大限度地消除毒物。在血液灌流治疗后及治疗期间患者若出现昏迷程度变浅或者完全清醒,并不代表患者已经完全脱离危险。由于一段时间过后毒物可能通过皮肤黏膜肠道组织间隙、内脏、肌肉,特别是血液供应少的组织弥散入血,再次出现中毒症状[4]。因此对于重度中毒患者,采用12～24h重复1～2次血液灌流治疗进一步清除毒物,防止血液中毒物浓度升高很有必要。另外血液灌流只能清除毒物本身,不能纠正毒物引起的病理生理反应,所以在治疗当中,采用血液灌流的同时,也不能忽视解毒药物的应用,因为吸附剂在吸附毒物的同时也吸附解毒剂和相应的治疗药物,所以就应适当增加解毒剂和相应治疗药物的剂量。一定要抓住治疗时机,治疗越早,治疗效果越好,我们有1例转院患者因服药量过大且发现较晚在行HD+HP治疗后仍意识不清,呼吸浅慢,转往高一级医院治疗。

经过14例急性药物中毒临床分析,认为在常规治疗方法的基础上,尽早应用血液灌流技术抢救急性药物中毒中毒(包括有机磷中毒、镇静剂中毒、抗精神药物中毒等),方法简便、疗效确切,能明显提高生存率,改善预后。

[1]于笑霞,王立新.血液灌流后治疗急性有机磷农药中毒中间综合的疗效研究[J].中华肾脏病杂志,2000,16:160～162.

[2]王志刚.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2008:357～358.

[3]刘文虎.全国血液净化会议集锦19-血液灌流技术与进展[J].2009.

[4]季大玺.血液滤过与血液灌流[J].中国实用内科杂志,1996,16(6):325.