张长军 崔晴

(郑州市妇幼保健院 河南郑州 450052)

气胸是新生儿科较常见的一种急症,病因多样,临床症状轻重不一,治疗措施也有较大差别。正确认识本病,应用合理的治疗措施,对患儿的治疗及康复意义重大。现将我院自2006年2月至2009年2月以来3年间42例气胸病例进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

气胸42例,其中男23例,女19例;早产儿9例,足月儿33例(孕周37～41周,分布无明显特征);12例有使用复苏囊复苏史(足月儿10例,早产儿2例。10例有羊水胎粪污染),10例为使用机械通气后出现(早产儿5例均为RDS患儿;其中CPAP治疗2例,足月儿胎粪吸入5例),20例无人工通气史(早产儿2例,胎粪吸入2例,合并肺炎10例,6例无明显肺部合并症);分娩方式:34例剖宫产(早产儿7例,足月儿27例),8例顺产;30例合并肺炎,7例合并胎粪吸入，4例合并其他系统畸形。

1.2 临床特征

42例气胸患儿表现为不同程度呻吟、烦躁、呼吸增快、呼吸困难及发绀。29例发绀,35例三凹征阳性;30例肺部听诊有患侧呼吸音减弱或消失:其中14例有患侧胸廓隆起,肋间隙增宽表现,叩诊呈过清音。2例皮下气肿(胎粪吸入于机械通气后发现)。1例单侧气胸可见气管偏移,34例生后即出现呼吸改变及发绀表现。39例为单侧及局限性气胸。呼吸衰竭20例,11例有肝脏增大,3例伴循环衰竭。22例初次诊视即怀疑气胸,18例于反复呼吸困难、发绀后疑诊,2例症状不明显,仅于拍胸片时发现。

1.3 胸部X线表现

39例可见患侧肋间隙增宽,与健侧相比胸廓增大。气胸部位透亮度增加,肺纹理消失,纵膈及心影向健侧移位; 8例膈面下降,1例叶间积气。肺组织被压缩30%以下28例,(足月儿25例,早产儿3例),>30%14例(足月儿8例,早产儿6例)。

1.4 治疗及转归

(1)对肺组织被压缩30%以下、无呼吸衰竭的22例患儿给予吸氧等保守治疗,13例病情改善,最终气胸自愈,吸收时间约1～3d;1例因肾脏畸形,3例因重度窒息、HIE放弃治疗。1例因重度窒息及梅毒死亡。2例病情进展,最终经胸腔穿刺放气缓解2例,3例因肺炎或胎粪吸入,同时辅以呼吸机治疗,均治愈。家属自行放弃1例。

(2)对肺组织被压缩30%以上,以及出现呼吸衰竭的患儿20例,4例经胸腔穿刺放气后症状即明显缓解,经保守治疗逐渐吸收。7例经穿刺放气,气胸反复。其中5例采用18号静脉留置针胸壁固定,经放气2～4次后逐渐吸收,2例最终行闭式引流吸收。9例分别合并肺透明膜病、肺炎及胎粪吸入,予穿刺放气6例、胸腔闭式引流3例加呼吸机治疗。其中5例采用常频通气,2例治愈,1例因肺炎及肺动脉高压,经治疗呼吸衰竭未纠正,放弃治疗。2例在气胸改善后,呼吸衰竭仍不能纠正最终死亡。2例采用高频振荡通气,均痊愈。

2 讨论

新生儿出肺组织娇嫩,肺泡腔压力过大时易破裂形成气胸。按病因通常分为自发性气胸、病理性气胸、医源性气胸。由于复苏技术、呼吸机使用的熟练程度不同导致3种病因所占比例有一定差异。近些年来由于呼吸机技术逐渐成熟和肺表面活性物质的应用,对单纯靠提高PIP改善缺氧的做法已比较慎重。另外心肺复苏技术的提高也有助于医源性气胸减少。

本次统计42例气胸中早产儿9例,占21.43%,足月儿33例占78.57%。顺产患儿8例,占总样本19.05%。剖宫产儿34例,占80.95%。其中足月剖宫产儿27例占79.41%,早产儿7例占20.59%。,出生后有心肺复苏史的患儿12例,占总样本28.57%。其中足月儿10例。早产儿2例。机械通气10例,占23.80%。故有人工通气史患儿共22例,医源性气胸所占比例不超过52.38%。早产儿气胸5例为机械通气后出现。无人工通气史病例共20例,占47.61%。除去胎粪吸入2例及早产儿2例,足月儿自发性气胸至少16例占38.1%。实际比例可能更高。早产儿气胸9例。其中无机械通气2例,占22.22%。由此看出,足月儿自发性气胸发生率远高于早产儿,且多为剖宫产儿。无产兆的剖宫产患儿娩出简单迅速,缺乏对胸廓有效缓慢地挤压,胎儿气道液体潴留相对较多。由于肺泡内压一般不超过2.9kPa(30cmCmH2O),而新生儿最初1～2次呼吸肺泡内压值最高可达9.8kPa(100cmH2O);故自发性气胸可能是由于新生儿肺弹力组织发育尚不成熟,足月儿生后最初几次呼吸活动较强,使肺泡内压过高［1～2］。以上因素致肺组织扩张不均匀,部分肺泡过度膨胀破裂形成气胸。早产儿可能因呼吸肌力量较弱,自发性气胸的发生率低于足月儿。CPAP及辅助通气下,因早产儿肺泡壁柔嫩,较易破裂。胎粪吸入患儿由于胎粪阻塞、肺气肿极易发生气胸。由于多数剖宫产儿存在高危因素,出生后部分需行心肺复苏,复苏技术也对气胸的产生有直接影响。由以上统计可以来看,足月儿,剖宫产儿,胎粪吸入患儿占气胸患儿比例较突出。由于复苏技术提高及气管冲洗应用,胎粪吸入的发病率及严重的胎粪吸入减少,故该类气胸患儿减少。

单侧气胸39例,占总样本的92.86%。13例无明显发绀。14例胸廓改变,双侧呼吸音不对称30例。呼吸衰竭20例。相当一部分患儿(20例47.62%)被忽视。部分患儿为胸片证实后才记录有双侧呼吸音不对称。33例足月儿,肺组织压缩30%以下25例,占84.85%。早产儿9例,肺组织压缩30%以下3例,占33.33%。足月儿多轻度气胸,经氧疗13例治愈,52%。仅2例加重。肺组织压缩30%以上的患儿14例,一次抽气缓解7例,占50%。以静脉留置针多次放气5例,闭式引流2例,效果均较满意。肺组织压缩面积较大的可采用18号静脉留置针固定以便于多次抽气,且未发现明显的不良反应。亦有用于闭式引流,具有器材简单、操作简便、损伤小、密闭性好、操作简便易行等优点［3～4］。部分抽气效果仍不理想,考虑与破口面积大有关。闭式引流仍是有效措施。本次统计有9例由于其他病因放弃治疗及死亡,但气胸后发生如未能及时处理对患儿病情的不良影响仍值得警惕。

气胸的临床表现轻重不一,症状、体征可不典型,病情进展迅速,可致呼吸衰竭及循环衰竭,亦可在原发心肺疾病的基础上使患儿缺血缺氧更加难以纠正或病情迅速恶化。提高对本病的认识,认真对患儿进行体格检查,及时辅以胸片协诊,早期发现并予以合理治疗,对患儿治疗及康复非常重要。气胸一经发现,应结合病情及时采取合理的处理措施。临床上正确熟练的复苏技能,合适的气管插管深度,呼吸机的合理应用,对减少医源性气胸的发生具有重要意义。严格掌握剖宫产适应症,减少无指征的剖宫产,可减少自发性气胸的发生。

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