王宇辉

(大庆油田总医院集团大庆结石病医院 黑龙江大庆 163514)

输尿管结石是泌尿系统常见疾病,可造成尿路梗阻,梗阻以上部位积水,肾功能损害等情况发生,传统手术治疗已被现代内镜治疗所取代,可采用输尿管镜气压弹道碎石治疗时,由于结石上方输尿管扩张,灌注液的冲洗作用,碎石过程中可发生结石上移和碎石块进入肾内,导致碎石失败形成肾内残石。改用经皮肾治疗输尿管上段结石,虽提高了治愈率、降低了肾内残石的发生,但增加了肾穿刺损伤的几率,有严重出血的可能,而且治疗费用增高。随着新技术、新器械的产生,2008年12月至2009年10月,本院采用输尿管镜下镍钛合金取石篮配合气压弹道碎石治疗输尿管结石113例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组输尿管结石患者113例,男64例,女49例,平均年龄41岁。中上段结石63例,下段50例。结石单发96例,多发17例。左侧52例,右侧48例,双侧13例。病程平均8个月。结石直径0.6～1.6cm,平均1.0cm。合并输尿管息肉16例,合并输尿管中下段狭窄13例。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉,取健侧下肢抬高,患侧下肢下垂的截石位。应用STORZ 8.5F输尿管硬镜、STORZ气压弹道碎石机及BARD镍钛合金取石篮。输尿管镜直视下沿导丝用侧入法入输尿管口,并沿导丝缓慢进镜到达结石部位,观察结石情况。置入镍钛合金取石篮,于结石与输尿管壁间隙跨过结石1.0cm左右打开网篮、回拉、套石、收篮、套住结石。当合并输尿管狭窄者,先行球囊扩张或电刀切开,再进镜套石、碎石治疗。结石被息肉包裹固定者,先行上推碎石出现间隙后再行治疗,或将电刀插入结石与粘膜之间,在较低能量下,将结石与粘膜分开,也可用气压弹道碎石探针击打结石边缘至结石松动,或使用异物钳摘除部分息肉,出现腔隙后置入取石篮越过结石上方1.0cm打开网篮套住结石,可防止结石上移,再应用气压弹道碎石。尽量将结石击碎至0.2cm以下,并发输尿管息肉可用电刀切除。术后常规留置双“J”管2～4周,留置导尿管1～3d,抗炎对症治疗。

2 结果

113例输尿管结石,109例碎石成功,成功率96.5%;4例失败,其中1例因输尿管中段严重弯曲、狭窄,进镜失败改开放手术治疗;2例因近肾盂结石,套石失败,结石上移进入肾,留置双“J”管术后行ESWL治疗;1例碎石过程中取石篮网线被探针击断,结石上移进入肾,后行ESWL治疗。4例合并息肉者行息肉电切。8例合并输尿管中下段狭窄者行球囊扩张、3例行电刀切开,再进镜治疗。平均手术时间为(40±20)min,术后平均住院时间为3d,术中无输尿管穿孔、断裂等并发症发生。本组术后无严重感染。术后82例患者出现肉眼血尿,1～2d后血尿消失。

3 讨论

BARD镍钛合金取石篮。2.4F,长度115cm,网篮设计;开放的网线设计防止碎石脱落;弹性网篮设计可套取较大的结石;115cm的长度允许其在直视下仍能灵活地进行调节;2.4F可随碎石探针同时通过输尿管镜工作通道;弹性记忆特性使其在展开后迅速回复网篮形状,收放自如;在输尿管镜下套取结石,使用气压弹道碎石时,可有效地固定结石防止结石流入肾内。操作简单,易于掌握,并发症少,价格适宜。

气压弹道碎石机是目前腔内碎石中最有效的碎石设备之一,与其它设备比较,具有以下优势:(1)无热效应,损伤小;(2)并发症少,价格适宜;(3)操作简单;(4)穿透能力强,碎石效率高等优点。

4 总结

4.1 治疗过程中,在保持视野清晰的前提下,尽可能减慢灌注液的流速

沿导丝轻柔、缓慢进镜,发现结石后置入取石篮跨过结石1.0cm张开网篮,回拉,套住结石,收篮后,再行碎石。若结石靠近肾盂,应套住结石尽可能拉向输尿管远端腔内再碎石,以防碎石块落入肾内。

4.2 合并输尿管狭窄时,电刀切开狭窄处粘膜,或行球囊扩张,再进镜治疗

结石被息肉包裹,上推结石失败者,可将电刀插入结石与粘膜之间,在较低能量下将结石与黏膜分开,也可用气压弹道碎石探针击打结石边缘至结石松动,或使用异物钳夹除部分息肉,出现腔隙后置入取石篮套住结石,再行碎石治疗。

4.3 碎石过程中,保持气压弹道探针头与网线的距离,以免击断网线、造成网篮漏洞,致结石外漏、上移,形成肾内残石

网篮套住结石后,探针的顶端应抵住结石的侧面击打结石,从结石边缘开始,呈“虫蚀”样碎石,避免从中心碎石,结石被碎成大块碎石后,在操作过程中易被水流冲入肾内形成残石[1]。输尿管严重扭曲进镜失败者,应改行其它治疗。

[1]孙颖浩,王芝芳,王林辉,等.钬激光治疗泌尿系结石(附155例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2005,22(11):691.