谭伟超

(河南省许昌市第一人民医院外四科 河南 许昌 461000)

肝硬化门静脉高压症(ortal hyertention,PHT)具有特殊的病理和生理学变化,当肝硬化PHT合并胃肠道肿瘤时,其手术治疗十分棘手,一方面要手术根治胃肠道肿瘤,另一方面由于PHT和肝功能减退使根治十分困难[1],尤其是在治疗肿瘤时需同时处理PHT。现对本院2006年8月至2009年11月行手术治疗21例肝硬化PHT合并胃肠道肿瘤患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肝硬化PHT合并胃肠道肿瘤患者21例,其中男15例,女6例。年龄34～71岁,平均56.2岁。术前肝功能按Child分级:A级15例,B级5例,C级1例。术中取肝活检病理证实为肝硬化。肝硬化病因:乙肝17例,丙肝2例,酒精性1例,免疫性1例。食道胃底静脉轻度曲张7例,中度曲张2例,重度曲张1例,无曲张11例。胃体癌4例,胃贲门癌6例,结肠脾曲癌4例,右半结肠癌3例,乙状结肠癌、直肠癌各2例。

1.2 术前评估

术前使用超声胃镜、CT及上消化道钡餐显影等评估患者肿瘤生长情况。B超、多普勒超声、CT以及MRI等影像学评估患者肝硬化及PHT程度。术前进行血清白蛋白、胆红素、出凝血系列、全血细胞分析等血生化检查。采用Child-Pugh评分进行肝功能分级。

1.3 手术方法

对于胃贲门和胃体癌中重度以上静脉曲张和脾亢或有静脉曲张出血史者,在行根治性上半胃或全胃切除时切除脾脏;胃体下部和胃窦癌重度静脉曲张或静脉曲张出血史者,在行胃远端切除时,除小弯侧清除第1、3组淋巴脂肪组织外,将食管下段侧支离断至食管膈肌裂孔处,仅保留最上1支胃短动静脉。静脉曲张不明显而脾亢中度以上者可行脾切除,但保留胃左动脉的食管支;右半、乙状结肠、直肠癌行根治术前,可先将脾动脉主干、胃冠状动静脉结扎,术后静脉曲张出血风险较大者行小弯侧断流;结肠脾曲癌静脉曲张较重及中度脾亢者,在行左半结肠切除前先行脾切除+胃冠状动静脉结扎、小弯侧断流术。

2 结果

本组21例患者术中出血量20～550mL。6例出现腹腔积液。经保肝、利尿治疗后腹腔积液消退;1例因应激性溃疡致上消化道出血,给予洛赛克等药物治疗好转;肺感染2例经雾化吸入、针对性抗生素治疗后治愈;1例因肝功能不全而死亡。

3 讨论

胃肠肿瘤是消化道最常见肿瘤,严重危害患者的生命。胃肠肿瘤合并肝硬化PHT者在手术治疗肿瘤的同时,尽可能维护肝脏功能,并发严重脾亢和食管胃底静脉曲张者在条件许可情况下可同期行手术治疗[2]。笔者认为,选择合理的手术方式、切除范围时,必须综合考虑肿瘤部位和TNM分期、肝功能及PHT程度,包括有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张大小、范围,以及脾亢程度。术前评估主要是明确胃肠道肿瘤部位和病期,这对合理选择手术方式和是否需同时处理PHT均有重要意义[3]。对胃肠道肿瘤的确诊依赖于胃镜和肠镜,结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半、乙状结肠或直肠。可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查确定肿瘤病期,评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度以及有无淋巴结、肝、腹膜等转移。行胃肠道肿瘤手术时是否需同时PHT手术主要取决于静脉曲张大小、部位、范围,脾亢程度,以及有无食管胃底静脉曲张出血史。腹部外科疾病存在向肝性门静脉血流时,原则上行各种断流术,而不行流性手术。根据肝脏储备功能可行脾动脉结扎,脾动结扎+胃小弯侧断流,脾动脉结扎+胃左动脉、冠状静脉结扎,脾切除或脾切除+贲门周围血管离断术[4]。肝功能ChildA、B级,TNMI、Ⅱ期胃肠道肿瘤者应尽量行根治性手术。肝功能尚好但脾亢者可行脾切除术,否则行脾动脉结扎术[5]。总之,对胃肠道肿瘤伴PHT者应加强围术期处理,术前对肿瘤应尽可能准确分期并评估肝功能和PHT程度,以便制定合理而周密的手术方案。

[1]徐庆,吴志勇.胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(1):1～2.

[2]安子森.手术治疗胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症的探讨[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(2):256～257.

[3]周宏众,韩少良,黄颖鹏.胃癌合并肝硬化门静脉高压症手术治疗的体会[J].中华普通外科杂志,2009,24(1):71.

[4]Kim JJ,Dasika NL,Yu E,et a1.Cirrhotic patients with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt undergoing major extrahepatic surgery[J].J Clin Gastmenteml,2009,43(6):574～579.

[5]陈炜.脾肿大有分级吗?肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的手术适应证如何掌握[J].外科理论与实践,2009,14(1):90.