黄翠芬

(广东省龙川县妇幼保健院 广东 龙川 517300)

据统计宫颈病变尤其是慢性宫颈炎,约占已婚妇女的50%～70%,年轻妇女发病率尤高,治疗不及时或治疗不力,可能进一步发展为癌前病变或宫颈癌,因此宫颈病变,越来越受到妇产科临床的普遍重视。近年随着宫颈病变研究的深入,一些新观点,新技术不断出现。国内以往治疗宫颈病变的方法较多,以局部治疗为主,药物治疗效果不理想,微波、激光等物理治疗疗效不甚理想且易复发,特别是宫颈中、重度糜烂合并重度宫颈肥大及CIN,上述治疗方法,很难取得理想的治疗效果,且治疗后宫颈组织变硬,形成疤痕,对生育有一定的影响[1]。对2007年6月至2009年6月我院妇科门诊,利普刀联合阴道镜治疗400例宫颈病变患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月至2009年6月在我院妇科门诊就诊的中、重度宫颈糜烂合并宫颈肥大、CINⅠ-Ⅱ,自愿接受治疗的宫颈病变患者400例,其中重度宫颈糜烂297例(占74.2%),CINⅠ74例(占18.5%),CINⅡ23例(5.8%),CINⅡ-Ⅲ6例(占1.5%)。年龄在21～49岁之间,平均年龄为37岁。术前常规行盆腔检查、白带常规、宫颈细胞学检查、阴道镜检查及阴道镜下取宫颈异常组织送病理检查,必要时行病毒学检查(HPV检测)。

1.2 仪器

采用妇科高频电波刀(利普刀)由深圳市金科威实业有限公司生产(产品注册号:国食药监械(准)字2005第3251058号),严格按照说明书上操作进行。

1.3 治疗方法

排除阴道炎,于月经干净后3～7d行手术,术前无需麻醉,取膀胱截石位,并常规消毒,阴道镜辅助了解病变程度及范围,根据病变的范围程度选择不同的电极,决定切除的宽度和深度。按照宫颈糜烂分度[2],中、重度宫颈糜烂,采用利普刀球状电极功率为25～35W电灼,电灼范围以糜烂面或碘不着区外缘2～3mm左右,深度5～7mm左右。重度宫颈糜烂合并重度宫颈肥大、诊断CINⅠ-Ⅱ[3]患者,均采用电环切除术(LEEP),设置切割电极功率为50～65W,切除深度以达宫颈管内0.7～1.5cm为宜,采用一次或分次切割,创面用球状电极凝血,术后均将切除的宫颈组织用10%甲醛固定送病理检查。术后给予口服抗生素1周及必要时用止血药,2个月内禁止性生活及盆浴。

1.4 术后复查情况

术后1个月内必须至少复查1次,记录创面修复,阴道流血及分泌物情况。1个月后每月复查1次,3个月后每3个月复查1次,半年后0.5～1年复查1次。有阴道炎者,按阴道炎分类局部阴道上药。术后3个月每3～6个月行脱落细胞学检查,必要时阴道镜检查,可凝部位活检。

2 结果

2.1 手术时间

为4～9min,平均5.8min,病变面积较大或位于颈管深部者手术时间较长。

2.2 手术中出血情况

平均出血量(6.0±0.5)mL,其中＜5mL265例,占66.3%;5～15mL113例,占28.2%;16～25mL18例,占4.5%;＞25mL4例,占1%;此4例出血较多,其中1例重度宫颈糜烂合并宫颈重度肥大者,1例CINⅡ患者术后诊断为原位癌,2例CINⅡ-Ⅲ患者术后诊断为早期浸润癌。

2.3 术手病理检查

术后18例手术标本经病理检查,较术前不同。其中10例术前重度宫颈糜烂合并宫颈重度肥大,术前为慢性宫颈炎,术后病理诊断为CINⅠ;3例术前阴道镜下活检为CINⅠ,术后病理诊断为CINⅡ;2例术前阴道镜下活检为CINⅡ,术后病理诊断为CINⅢ;1例术前阴道镜下活检为CINⅡ,术后病理诊断为早期浸润癌,2例CINⅡ-Ⅲ术后病理诊断为早期浸润癌。

2.4 术后宫颈愈合修复情况

根据临床状、妇科检查、细胞学检及阴道镜检查判定。疗效评定[4]。(1)痊愈:糜烂面消失,囊肿彻底清除,愈合良好,新生的鳞状上皮完全覆盖,宫颈粘膜光滑,宫颈缩小至正常范围,临床症状消失。(2)有效:糜烂面明显缩小,糜烂面积转为轻度,新生的鳞状上皮生长良好,宫颈明显缩小,临床症状好转。(3)无效:临床症状、妇检所见及阴道镜检查无改善或加重。术后3个月复查,痊愈379例占94.8%,有效18例占4.5%,无效3例占0.7%。

2.5 术后复发情况

定检随诊8～12个月,15例(3.8%)宫颈口轻－中度柱状上皮显露或外翻,脱落细胞学或阴道镜下活组织检查均无异常。2例CLNⅠ、1例CINⅡ复发,均行2次手术治愈;术后3例宫颈癌均建议转上级医院行子宫切除术。无一例大出血、切口感染、宫颈狭窄发生。

3 讨论

(1)慢性宫颈炎是女性下生殖道炎症,因受性交、分娩及宫腔操作的损伤,容易发生感染[3]。积极治疗宫颈疾病(糜烂、裂伤)及性传播疾病(尤其是HPV感染),早期发现及治疗CIN患者,阻断浸润性宫颈癌发生。开展宫颈癌普查普治,早期发现,早期诊断,早期治疗。30岁以上妇女初诊均应常规作宫颈刮片检查,异常者应进一步行阴道镜下活检确诊及处理。炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变[2],必须积极治疗宫颈炎,防止癌前病变的发生。

(2)宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发展中的连续过程,常发生于25～35岁妇女,接近90%CIN有HPV感染[3]。CIN在生育年龄妇女中有逐步上升趋势[5],从宫颈癌防治角度出发,应予癌前阻断治疗,宫颈癌是可以防治,可以治愈的疾病,关键在于早期诊断,早期治疗。

(3)利普刀治疗的并发症及注意事项本报道并发症发生率为33例,占8.3%,为术中出血及术后阴道流血,未发现宫颈粘连。防止术中出血的措施:①月经干净3～7d后进行手术,禁性生活、治疗阴道炎症,待白带化验结果正常才行手术。②暴露好手术视野,宜在阴道镜或碘染下进行。③用利普刀电环切时,要控制好电环刀的速度和角度。速度不能太快,太快出血多,太慢标本碳化。④若电凝止血效果不好,则给予阴道纱块填塞,24h内取出。术后阴道流血主要是脱痂出血,减少脱痂出血的关键是把握电切范围及深度。电凝时间不宜过长,否则凝固坏死组织增多,增加感染机会增加术后阴道排液量[6]。患者术后随诊,15例宫颈管内近宫颈外口处有轻－中度柱状上皮显露或外翻,采用如下措施进行预防,效果良好:①术前严格消毒,术前、术后积极抗感染。②术后随访6～12个月,若发现宫颈口有花瓣样柱状上皮增生,可再次进行利普刀治疗。

(4)以往宫颈病变的常见治疗方法如冷冻疗法,冷刀锥切,红外线电凝及微波等[2],但均存在一些缺陷,这些方法只能进行治疗,却不能提供组织标本作病理诊断,造成部分镜下浸润癌误诊、误治。需住院或麻醉后进行,且费用较高,切除子宫丧失生育能力等,利普刀克服了上述缺点,成为治疗宫颈癌前病变的一种常用方法。普利刀联合阴道镜治疗宫颈病变手术,病灶定位准确,不产生组织牵拉、炭化现象,对邻近组织伤害小,可以得到不影响病理检查的完好组织学标本。可在门诊进行,技术容易掌握、安全有效、治愈率高、并发症少,可以在诊断的同时进行治疗,切除宫颈的病变部位能够达到一定的深度,为阴道镜对宫颈管内检查不足部分提供了可靠的诊断依据,提高早期宫颈癌的诊断率。且明确宫颈病变的程度,避免了2次手术和过度治疗,减轻了患者的痛苦,又节省了经济,解决了以往山区妇女看病难的问题。从而增加对可疑癌的发现率,防止浸润癌的发生,为需要保留子宫的宫颈良性病变及宫颈癌前病变的患者带来了福音。

[1]汤辉.现代妇产科进展[J].2007,16(10):797.

[2]丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:274,309,322.

[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:244,261，262.

[4]刘江梅.LEEP治疗宫颈糜烂280例疗效分析[J].医学临床研究,2003,7:551～552.

[5]樊庆泊.子宫颈环型电切除操作在宫颈上皮内瘤变诊治方面的应用[J].现代妇产科进展,2002,11(6):472～473.

[6]周燕飞.环形电刀切除切术术后并发症的分析及处理[J].中华现代临床医学杂志,2004,36(2):23.