施铁锋

(厦门国际航空港集团急救中心 福建 厦门 361009)

急性心肌梗死((acute myocardial infarction,AMI)是心血管急症之一,是冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血而导致,其病情重、变化快、病死率高,严重的威胁着患者的生命。急性心肌梗死发病急,病情危重,死亡率高。在急救措施不断提高下,其死亡率仍可高达10%。所以一旦确诊,应及早进行抢救。

我中心2005年2月至2010年1月共接诊急性心肌梗死患者60例,经过切当的急救措施,取得了较好的急救效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为我中心2005年2月至2010年1月,确诊为急性心梗患者60例,其中男性33例,女性27例,年龄45～72岁,平均年龄51.8岁。有心前区疼痛症状者52例,胸闷伴呼吸困难者4例,并发心源性休克6例,并发室性早搏者2例。梗死部位:前间壁21例,下壁18例,前壁14例,右室7例。发病时间5min～3h不等,转运时间最短为10min,最长2h。经过积极的抢救和严密的观察,60例患者均安全转运到医院。

1.2 诊断标准

按《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准,AMI的确诊至少符合以下3个条件中的2个:（1）缺血性心痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清标记浓度的动态改变。

根据病史、临床表现、心电图检查等,做出初步判断,收经住院患者,经血清心肌酶学检查,诊断为急性心肌梗死。

1.3 急救措施

1.3.1 就地急救护理 应简单扼要的询问病史及症状,快速进行心电图检查,明确诊断后立即进行院前急救。有效的氧疗是提高血氧含量,增加心肌代谢的需氧量,控制心肌梗死范围扩大的重要措施,是心肌梗死急救和护理的重要环节。患者绝对卧床(不准翻身),持续鼻导管给氧,氧流量2～4L/min。注意保持给氧通畅。迅速吸氧可改善心肌缺氧状况,以提高动脉氧分压,增加血氧饱度,可避免梗死范围扩大,有利于心肌细胞恢复,并间接起到止痛、镇静的作用。

迅速建立有效的静脉通道,尽早应用硝酸甘油,解除动脉痉挛,增加侧支循环,降低左室前负荷,可以缩短小梗死面积。可立即给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,然后用硝酸甘油针剂20mg加入生理盐水250mL中缓慢静脉点滴。但患者如有心动过速或血压降低应慎用或停用硝酸甘油。静点溶栓药物行早期溶栓治疗。病人即刻口服阿司匹林150mg或尿激酶(天普洛欣)150万U用100mL生理盐水溶解,再加入100mL生理盐水中30min内静脉滴入。

持续剧烈的心前区疼痛可以使交感神经兴奋,使心肌缺氧加重,梗死范围扩大,诱发严重的心率失常或心力衰竭,甚至恶性的心猝死。给予止痛药物杜冷丁50～100mg或吗啡10～15mg肌注肌肉注射,必要时1～2h重复使用1次。注意药物的副作用,包括低血压、呼吸抑制、恶心呕吐等。AMI患者长有烦躁不安,产生恐惧濒死感,会导致病情加重,应使用镇静剂缓解其紧张情绪,可用安定10mg。

有并发症者给予对症处理。合并症常见合并症为心律失常、心力衰竭和心源性休克。严密的心电监护可以反映梗死的演变过程。心律失常以室性心律失常居多,如室性期前收缩和阵发性室性心动过速等,可突发心室颤动而猝死。患者出现心律失常可给予利多卡因50～100mg静脉注射,以消除室性早博。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较为常见。

重症可出现急性左心衰竭和急性肺水肿。约10%的病人合并休克,多发生在起病后数小时至1周内。主要由心肌梗死面积广泛,心排血量锐减所致。如出现休克应及时补充血容量及静滴升压药物维持血压稳定,可用多巴胺10～20mg加5%葡萄糖100mL静滴。

若心动过缓、心输出量下降或房室传导阻滞时,给予阿托品0.5～1mg静注或临时起搏。右室梗死伴低血压给予分子右旋糖酐静滴。

1.3.2 转运中的护理 急性心肌梗死在发病初期应绝对避免病人的活动,以降低心肌耗氧量减轻心脏负担,同时还可减轻心前区疼痛。用担架将其抬上车,在搬运过程中让病人尽量放松，不要紧张,自身不要用力,担架要轻抬轻放,使病人平卧于担架上。转运时动作一定要轻,使病人处于相对稳定的状态。进行心电监护,严密观察患者心律、心率、血压、脉搏,神志及胸痛的变化,并做好记录。保持呼吸道通畅并持续吸氧,维持静脉输液通畅随时调整用药。

1.3.3 心理护理 AMI发病极为突然、来势迅速,而且病情危重,患者一时难以接受,剧烈疼痛伴濒死感,多数患者表现紧张和恐惧。要针对患者心里加以疏导,让其正确认识疾病,清除各种紧张情绪,解除心里压力。同时,对家属也应做好耐心解释和安抚工作,避免他们的紧张情绪而使患者的紧张恐惧情绪加剧心肌负担,加重病情,使患者在最佳心态下接受治疗。

2 结果

56例患者(占93.3%)经过急救处理后,再经住院的进一步治疗,病情好转而出院;4例心脏骤停患者,2例经过急救处理后转为窦性心律,2例抢救无效死亡;2例左心衰患者抢救无效死亡。

3 讨论

心肌梗死是冠状动脉内血栓形成或是冠脉痉挛造成冠脉内供血突然中断或严重供血不足,心肌缺氧[1]。病人常发生胸闷、胸痛、气短等症状。急性心肌梗死(AMI)是一种发病率很高的疾病,美国每年约有150万人患病,其中约42.5万人因此死亡,死亡率高达28.33%[2]。影响死亡率的主要因素是电活动的紊乱和泵功能的衰竭[3]。其短期和长期的预后与病人是否得到了及时、适当的处理有着密切的关系。

AMI患者男性明显多于女性,且发病的年龄明显提前,若既往有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素者更应警惕。半数以上的患者表现为能引起医生警觉的胸痛和胸闷,这部分病人易得到医生的重视而极少漏诊。但也有相当一部分病人表现并不典型,如表现为颈、项、手臂疼痛,牙痛,上消化道症状,心衰,晕厥,极度衰弱等。这部分病人以老年人为多,且心电图的表现也常不典型。其中最容易忽略的是表现为消化道症状和衰弱的患者。这就要求接诊医师能够熟悉AMI的临床特点,全面准确快速的判断病情,而争得急救的时间。

而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,根据动物实验研究,这一时间窗大约为6h。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救频临坏死的缺血心肌[4]。因此,发病之后6h成为溶栓治疗的关键时间段,越早开始溶栓治疗,降低病死率和病残率的作用就越明显。本组患者在正确诊断后,给予对症支持治疗的同时即行溶栓治疗,为后期的进一步治疗奠定了基础,使患者的心肌得到最大限度的保护,取得了较好的急救效果。

在进行急救的同时,要注意做好患者的护理并详细记录病情。嘱患者绝对卧床休息,给止痛剂,并高流量供氧,以改善心肌缺血缺氧状况,缓解疼痛。其次是重视患者的心理护理,设法消除患者紧张情绪,用安慰性语言给患者心理上的鼓励与支持,必要时给镇静剂。饮食应给予低脂肪、低胆固醇、高维生素的清淡易消化的饮食;指导病人在床上用便器的方法和定时排便的习惯,密切观察病情的变化,注意各种并发症的发生。

综上,在接诊急性心梗患者时应迅速准确的判断病情,对症积极治疗,早期开展溶栓,注重病情的观察和护理,可取得较好的疗效。

[1]郭路芳,彭亚光,李庆祥，等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志,2007,35(1):41～42.

[2]李帮清,杨莉军,胡大一，等.血清肌酐水平对急性心肌梗死患者预后的影响[J].中华内科杂志,2006,45:544～547.

[3]华倚虹,杨跃进,高润霖，等.心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗对左心室重构和收缩功能的影响[J].中国循环杂志,2008,11(4):36.

[4]杨法,蒋建华,肖慧敏.STT抬高的形态改变对急性心肌梗死早期诊断价值［J］.临床心电学杂志,2006,15:268.