俞景范 于忠哲

(延边第二人民医院神经外科 吉林 延吉 133000)

我国每年约有数十万死于创伤,其中大多数人死于颅脑损伤。另外颅脑损伤致残率也很高,给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑创伤已成为严重的公共卫生问题,需不断努力提高水平[1]。我科2004～2009年12月共收治外伤性颅内血肿364例,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组364例,男226例,女138例,年龄4～81岁,平均38.5岁。其中车祸伤226例,打击伤122例,坠落伤16例。开放性损伤165例,闭合性损伤199;凹陷性颅骨骨折67例,脑挫裂伤112例,硬膜外血肿76例,硬膜下血肿88例,迟发性硬膜下血肿24例,脑内血肿44例,脑内多发血肿19例,视神经损伤2例,完全性面瘫2例,脑脊液漏5例,多发性脑干损伤5例,颅脑损伤合并其它脏器严重创伤17例(以上病例数含合并伤),均经X线检查、超声检查、CT及MRI确诊。按GCS计分3～7分109例,8～12分94例,13～15分161例;双侧瞳孔扩大12例,单侧瞳孔扩大62例,入院时清醒但入院后进行性意识障碍28例。受伤至入院时间72h内258例,72h～3周82例,3周以上24例。

1.2 方法

手术206例,其中脑受压症状明显者经开颅血肿清除术及去骨瓣减压术152例;应用Y-L型微创针行微创血肿清除引流术16例,颅骨整复术26例,视神经管减压6例,脑脊液漏修补术1例,颅脑顺上合并其它脏器严重创伤同时开颅和合并伤紧急手术5例(眼球摘除术,开胸,肝脾破裂修补术或切除术,开放性四肢骨折清创固定术等)。

2 结果

经手术治疗206例,保守治疗158例;治疗后重残42例,中残34例,生活能自理84例,恢复良好152例,死亡52例,死亡率14.3%(患者家属交代病情不同意手术而保守治疗后死亡18例)。术后气管切开112例,肺部感染96例,消化到出血79例,肾衰竭18例。

3 讨论

手术治疗是整个救治工作中的重要部分[1]。颅脑损伤的诊治,首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情,尽早明确诊断并决定是否要求手术。对某些病例手术是决定性的抢救措施。原则上凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术,而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。

颅脑损伤手术选择[2]为头皮损伤,应争取在24h内清创缝合。如未能及时处理,72h内也可进行清创缝合。伤后72h以上者,视感染情况而定。单纯线形骨折或粉碎性骨折不伴凹陷或骨折凹陷<0.5cm、重要脑功能区未累及,无症状和体征时不需或无须手术治疗。凹陷骨折或粉碎性骨折深度达0.5cm以上,尤其是位于运动、语言等重要功能区时,宜早整复。

位于上矢状窦、横窦表面的凹陷骨折,如未引起静脉受压表现,可予保守治疗。脑挫裂伤一般采取用保守治疗,但广泛性脑挫裂伤并严重蛛网膜下腔积血和脑水肿找成颅内压升高,经保守治疗无效时应早期清除失活脑组织和血凝块,并行去骨瓣减压术。一般认为幕上血肿量>30mL(颞部血肿量>20mL),血肿厚度≥10mm,CT扫描提示中线向对侧移位>5mm,基底池受压,临床有明显颅内压增高征象者,应行急诊手术。幕下血肿因进展较快,血肿量>10mL时即应早期手术。视神经损伤者应争取在伤后7～10d内作视神经管减压术,最迟不能超过2周。对伤后立即出现完全性面瘫,CT扫描发现岩骨骨折造成面神经管明显不连续时应尽早将面神经管切开行面神经减压术。对于迟发性面瘫,若面神经肌电图检测证实面神经有严重变形迹象应尽早手术探察。完全性面谈换持续时间较长者,可行视神经吻合术,包括面-副神经吻合术及面-舌下神经吻合术。脑脊液漏延续4周以上仍不愈合者,应考虑行漏口修补术。颅脑损伤合并其他脏器严重创伤时,原则上应优先处理危及生命的损伤。当颅脑损伤合并均有危象时,应同时一并处理。应用Y-L型微创针行颅内血肿清除引流手术适应证:(1)幕上血肿量30～40mL,神志清楚,以头痛症状为主,无明显定位体征,受伤1～2d观察治疗确定血肿量无扩大的各种脑内血肿。(2)亚急性、慢性硬摸下血肿。(3)血肿量20～30mL,神清头痛症状为主,无明显颅骨骨折的硬摸外血肿。

非手术治疗者按以下条件[3]:(1)幕上血肿量>20mL,CT扫描中线移位<3mm,无脑室受压,环池显影正常。幕下血肿量<10mL密切注意生命体征下保守治疗。(2)无明显颅内压增高症状,采用轻度脱水,给予吸氧,神经营养药,酌用冬眠,尼莫地平钙离子拮抗剂,止血,对症治疗。(3)如果患者年龄较大,一般情况极差,估计无法耐受手术时,尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变,但也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GSC3分,经复苏后仍无生理反应,双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。同样GSC≤5分,年龄>75岁的老年多病患者,由于无论手术与否预后均不良,一般也以选用非手术治疗为宜。

对处于临界值的颅内血肿,是否手术可能存在争议[1]。针对硬膜外或硬膜下血肿,厚度介于5～10mm,评分9～13分的病例,如累及语言区皮质或临近中央区者可先考虑非手术治疗。同样,病变限于深部白质或基底节区也可先予保守治疗。但患者出现意识恶化,瞳孔异常,偏瘫加重或CT扫描证实基底池消失,血肿扩大造成明显占位效应时应急诊手术。病情稳定或意识改善行保守治疗的病例应随时复查CT。对于伤后首次CT检查发现脑挫裂伤或颅骨骨折者3d内应每4～8小时行CT检查,及时发现迟发性血肿的可能并加强监护。当病情出现迅速恶化表现时应急行CT检查或直接送手术室手术。另一类适于首选保守治疗的是半球间的硬膜下血肿、无神经功能损害的患者,因有损伤矢状窦的危险。

分析死亡原因与下列因素密切相关[4]:(1)血肿量大、脑室受压严重者死亡率高。(2)CT显示环池和四叠体池消失者死亡率高。(3)GSC计分低者死亡率高。(4)多发血肿、硬膜下血肿死亡率高于硬膜外血肿。(5)双侧瞳孔散大者死亡率高。从患者收治情况分析,直接入本院手术者死亡率为26.8%,而伤情较晚转院来我科手术者死亡率为56%。从我科治疗外伤性颅内血肿的体会,对每一例颅内血肿的伤情要具体分析,并非所有颅内血肿的病例都需要开颅手术,对血肿量少、CT示脑中线移位、脑室受压不明显、临床颅内压增高症状轻微者可以在严密监护下保守及微创手术。间接做CT检查对比血肿量并及时调整治疗方案。

要注意迟发性颅内血肿引起的脑受压需及时开颅或微创手术。鉴于本组中尚有因丧失手术时机致早期死亡者,提示对颅内血肿的诊断和救治宜早并采取手术或保守治疗,具体分别对待,合理用药才使患者取得治愈。

[1]江基晓,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:25.

[2]易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:261.

[3]江基晓,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999：255.

[4]段国生,朱诚.手术学全集(神经外科卷)[M].北京:人民军医出版社,1994：78.