李继军

(湖南省怀化市沅陵县人民医院普外科 湖南 怀化 419600)

胆总管下段结石是胆道外科常见疾病,随着EST技术的提高,大部分胆总管结石可经EST治愈,内窥镜乳头气囊扩张的应用更是提高了其成功率。但在基层医院,外科手术仍是胆总管下段结石的主要治疗措施。2003年2月至2009年11月我院手术治疗胆总管下段结石患者60例,现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人60例,其中男27例,女33例。年龄15～78岁,平均46岁。所有病人均有不同程度的梗阻性黄疸,其中伴有腹痛56例,发热>38.5℃者26例,合并急性胰腺炎19例;术前反复胆总管炎发作者35例,有胆道手术史者21例。均经B超、CT或手术证实有胆总管下段结石;其中同时有肝外胆管中上段结石或肝内胆管结石者30例。

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1.2 手术方法

本组病人分2组,一组为传统开腹胆总管切开取石术(开腹组)39例,其中联用肝叶切除术10例,4例同时做了十二指肠降部切开oddi’s括约肌切开取石及成形术,3例做了胆管空肠roux-en-y吻合术。另一组为经腹腔镜胆道镜胆总管探查及取石术(腹腔镜组)21例。其中胆总管一期缝合2例,放置T管引流17例,中转开腹2例。本组病人放置T管的58例术后均进行了经T管胆道造影和胆道镜检查。

1.3 结果

开腹组中37例术后取尽结石,2例术后经T管造影和胆道镜检查证实胆总管下段有残留结石,均经胆道镜取石成功,1例术后合并膈下脓肿,1例合并切口皮下脂肪液化感染,均经保守治疗痊愈;腹腔镜中有19例术中取尽结石,胆总管一期缝合2例术后经B超检查胆管无残留结石,中转开腹2例为胆总管下段结石嵌顿,胆道镜取石失败后改为十二指肠降部切开oddi’s括约肌切开取石及成开术。本组无医源性胆道和十二指肠损伤,无胆瘘,随访3个月～5年。3例结石复发,无胆管狭窄发生,无返流性胆管炎发生。

2 讨论

胆总管结石可原发于胆总管,可以是肝内胆管结石下落所致,亦可为胆囊结石进入胆总管而继发。如下段结石未嵌顿,随着胆总管内胆汁淤积,结石可能上浮,或排入十二指肠。则黄疸、腹痛、发热等梗阻及感染的临床表现可缓解或消失。因此如愿时诊断为单纯肝外胆管结石。特别是单个位于胆总管下段者,如果经抗炎等治疗后症状逐渐缓解消失。术前应谨慎应行B超等影像学检查。了解原扩张的danz胆总管是否缩小,胆总管是否还有结石存在。以防结石已经排入十二指肠。仍进行手术治疗给病人带来不必要的创伤,增加经济负担。

胆总管下段结石出现嵌顿时,易合并:急性梗阻性化脓性胆总管炎,胆道出血及胆汁性肝硬化。这些是该病的主要死亡原因。嵌顿结石常因位置低,且不易松动,加之解剖学上,前方有十二指肠和胰腺组织遮挡,不能直视,取石工器械难以到达结石处,造成取石困难,即使有术中胆道镜配合取石,有时也难以取尽结石。传统的处理方法,采取“上取下推”。即在胆总管上段切口用取石钳反复钳夹及生理盐水反复冲洗,结合左手于十二指肠降部后壁外轻轻向上推挤。此为上取。下推对较小的结石效果较佳。如若仍无法取出结石,则可将十二指肠切开或行oddi’s括约肌切开取石术。但这将使手术范围扩大,费时长,破坏oddi’s括约肌。而且极易造成医源性胆管及十二指肠损伤,给病人带来极大伤害。

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胆总管切开探查取石时,尽管从胆总管切口取不到结石,并且胆道探子或导尿管能通达十二指肠,但这并不等于下段结石已取尽,可能仍有较小结石漂浮于胆总管下段,故应结合术中胆道镜检查。或者做kocher切口(无胆道镜者),游离十二指肠后部,用手指于胰头十二指肠顺胆道探子前后合诊胆总管,触扪胆总管下段有无残留结石,以便采取进一步的措施。

对于术中已确定胆总管下段有结石嵌顿无法从胆总管切口取尽时,应用胆道镜将其取出或推送至十二指肠,如仍无法取尽时,若患者情况允许,且无肝内胆管结石或狭窄征象,可切开十二指肠降部行oddi’s括约肌切开取石及成形术。本组有2例行些种手术,术后恢复良好无不良反应。对合并有肝内胆管结石及胆道狭窄者,则应按要求作相应处理。

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尽管术中采用上述方法仔细寻找结石,但仍会在患者拔管前经T管胆道造影或胆道镜检查时发现有极个别病例有结石残留于胆总管内。分析原因,除术中未取尽外,亦有可能为个别术前有肝内胆胆管结石,而术前检查未能发现,术后下落所致。对于该类结石不需要手术。可将T管放置4～6周后,窦道形成,应用胆道镜网篮取石,也可用EST治疗。

腹腔镜胆管探查取石术作为一种新的治疗胆总管的结石的方法,经过10余年的发展和完善,目前认为,是一种有效而且安全的治疗手段,它既有了腹腔镜的微创特点又有开腹腔胆总管切开取石的直视等优点。方法为:切除胆囊后,沿胆囊管寻找胆总管或在十二指肠上方将肝十二指肠韧带的脂肪组织解剖分离后见到淡蓝色的管道即为胆总管,于胆总管和肝总管交界部相对无血管区切开胆管,口径约8mm,以能轻松插入胆道镜探查即可不易太大。否则会增加术后腔漏的出现几率。

对于胆管探查术后,是否放置T管引流胆道,还是一期缝合胆管问题,现目前认为只要术中经胆道镜仔细检查,明确无结石残留,乳头开口通畅,取石网能轻松通过,胆管内即使存在炎症充血,行一期缝合也是安全的。腹腔镜下一期缝合,因放大4～6倍,以5-0可吸收线连续锁边缝合。可以接近显微缝合操作精细度。且胆道镜探查操作轻柔,对胆管创伤小,术后不用摆放T管,减轻病人痛苦。本组2例行一期缝合,愈后良好。术后回访无胆道狭窄。我们认为只要掌握以上原则,行胆管一期缝合是安全可靠且行之有效的。

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