汪海洋 王瑶 宋树坤

(1.辽宁省朝阳县人民医院骨科 辽宁朝阳 122000; 2.中国医科大学七年制 辽宁 沈阳 110000)

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一,约占所有骨折的1/6[1]。不稳定性桡骨远端骨折不能用传统的手法复位石膏外固定治疗。不稳定性桡骨远端骨折包括桡骨远端背侧粉碎,经关节面的多个骨块,桡骨长度短缩超过5mm,桡骨远端关节面向背侧成角超过20°,合并尺骨骨折和下尺桡关节不稳定等。治疗原则是骨折复位,恢复桡骨高度,恢复掌倾和尺偏角度。腕关节外固定器或结合克氏针固定已成为治疗桡骨远端不稳定性骨折的可靠方法[2]。单纯手法复位石膏外固定往往因复位丢失造成畸形愈合,腕关节功能障碍,桡骨短缩及创伤性关节炎等后遗症。2003年2月至2008年12月,我院应用外固定支架结合克氏针治疗桡骨远端不稳定性骨折34例,均获随访,取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例;其中男性15例,女性19例;年龄20～69岁,平均48岁;按AO尺桡骨远端骨折分型:C1型3例,C2型12例,C3型19例。均为闭合性骨折。意外跌伤26例,高处高处坠落伤8例。无合并神经血管损伤。

1.2 手术方法

先闭合性复位石膏外固定,后收入院。3～4d手术。采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。上肢应用止血带。本组有2种方法。(1)闭合复位外固定支架固定:适用能闭合复位但复位后不稳定的骨折,关节内骨折,如C1和部分C2、C3型骨折。使用AO外固定支架。先于第2掌骨基底和中部植入2枚直径3.5mm的Schanz钉,使其与骨干垂直,与手背成45°角。然后在骨折线近端3～5cm处植入2枚相同的Schanz钉。先锁定远端钉夹及关节,然后牵引复位,肢体短缩得到矫正、关节面平整,再锁定近端夹和关节,使腕关节尽可能恢复较理想的掌倾角4～22°(平均12°)和尺偏角13～30°(平均23°)。(2)切开复位克氏针有限内固定、外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口,自指总伸肌腱和示指固有伸肌腱之间入路,判断好腕关节间隙和骨折块位置后打开关节囊,显露腕关节面,用几根克氏针固定骨块,C臂X光机辅助下固定使关节面平整、骨折复位、桡骨长度恢复,掌倾角和尺偏角在正常范围内。再按步骤安装外固定支架。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3d,第2天肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节功能练习,保持针道清洁。术后第1周、第2周复查X线,如有移位及时调整,术后4周调整外固定支架改腕关节为功能位固定。术后6～8周去除外固定支架和克氏针,愈合较慢者延长1～2周。继续功能练习。

2 结果

34例均获随访,时间5～48个月,平均36个月。临床效果按Dienst功能评估标准评估:优22例,良8例,一般4例。X线评估桡骨短缩<10mm,关节塌陷<2mm,尺偏角13～15°,掌倾角7～15°无钉道感染,无掌骨骨折,无关节僵硬,握力无明显减退。

3 讨论

3.1 外固定支架治疗桡骨远端骨折的原理

最早由Vidal[3]等提出,称为“韧带牵拉复位”,即外固定支架通过骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支架所提供的适当的牵引力与牢固稳定,使得骨折处组织恢复正常解剖结构。外固定架正是通过多方位的调节功能,产生立体牵拉效应,使骨、关节、韧带的解剖结构得以恢复,血循环破坏少,骨折愈合快。

3.2 适应证[4～5]

不能手法复位或手法复位不稳定的桡骨远端骨折都是手术适应证:(1)显著的粉碎骨折;(2)骨质疏松者;(3)广泛的背侧粉碎骨折达50%或超过干骺端直径;(4)关节内粉碎性骨折移位;(5)关节移位台阶>2mm;(6)主要骨块成角>20°;(7)短缩>10mm;(8)年龄>60岁。石膏外固定后再移位的治疗也需要外固定支架,如果石膏外固定期间发生再移位,则再次手法复位毫无意义,需支架固定以帮助恢复桡骨力线。

3.3 优点

外固定支架结构简单,操作方便,非常适合不稳定型桡骨远端骨折的治疗。它不压迫周围软组织,对骨折局部血肿及骨膜干预小,又最大限度保留了骨折断的血运,术后恢复快。且外固定支架为弹性固定,术后能早期功能锻炼,骨折愈合后经体外取出固定物,无需二次手术。

3.4 并发症及预防

(1)骨折再移位。术中应尽可能恢复解剖关系,外固定要坚强可靠,定期复查X线,及时纠正移位。(2)反应性交感神经萎缩。由于交感神经过度紧张引起广泛血管收缩引起,此并发症为早期感觉异常、疼痛、肿胀严重,皮肤颜色、皮纹的改变和汗腺分泌活动障碍,应早发现早治疗。(3)针道感染。应保持针眼清洁,定期消毒。(4)第2掌骨骨折。术前测量掌骨直径,手术时植入钉应位于掌骨中央。(5)关节僵硬。手术安装外固定支架时避免张力过大,术后早期功能锻炼。

[1]姜保国,张殿英,傅中国,等.桡骨远端粉碎性骨折及骨节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22:80～83.

[2]Duncan S Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articures of the distal tadius[J].Injiury，2001,32(1):14～24.

[3]Vidal J.Nen method of treatment of comminuted fractures of low end of the radius: ligamentary taxi[J].Acta Orthop Belg,1977,43:781～789.

[4]Leibovic SJ,Geissler WB.Treatment of complex intra articular distal radius fractures[J].Orthop Clin North Am,1994,25:685～706.

[5]Abbaszadegan H,Jonsson U,von sivers K. Prediction ofinstability of Colles, fractures[J].Acta Orthop Scand,1989,60:646～650.