张宝杭，缪金透，刘璐庆

复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨

张宝杭，缪金透，刘璐庆

目的：探讨复杂性腹腔镜胆囊切除术确保安全的方法。方法：回顾复杂性腹腔镜胆囊切除术178例，分析Calot三角解剖变异、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管结石、腹腔粘连、胆囊萎缩等复杂因素。结果：8例中转开腹（4.5%），170例成功完成腹腔镜手术，术后无严重并发症发生。结论：重视术中各种复杂因素，熟练掌握手术操作技能及对策，复杂性腹腔镜胆囊切除术仍然安全可行。

复杂性；腹腔镜胆囊切除术；安全性

在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopi ccholecystectomy，LC)中，急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作所致Calot三角“冰冻”粘连、Mirizzi综合征、胆囊萎缩、Calot三角解剖变异、腹部手术史等使胆囊三角不易显露，给腹腔镜胆囊切除带来很大的困难，增加术中出血和胆道损伤的风险，临床上称这类胆囊为“复杂胆囊”。2003年8月—2009年3月，我院共开展复杂性腹腔镜胆囊切除术178例，取得良好效果，现总结报道如下。

1 临床资料

本组共178例，男76例，女102例；年龄18～76岁，平均年龄45.5岁。病史1 d～20年，平均3.5年。胆囊结石伴急性胆囊炎114例，其中化脓性胆囊炎15例，坏疽性胆囊炎17例，结石嵌顿83例，胆囊炎症急性发作超过72 h 26例；胆囊结石伴慢性胆囊炎64例，其中慢性萎缩性胆囊炎21例，胆囊颈部结石48例；Mirrizi综合征2例；Calot三角解剖变异（胆囊动脉、胆囊管、迷走胆管、血管）8例；腹部手术史（阑尾切除术、剖宫产、子宫次全切除术）21例。

2 方法

气管插管全麻，CO2气腹，腹压12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，气腹建立后应用经典“四孔法”切除胆囊。

3 结果

178 例中有不同程度的一项或几项困难复杂因素(Calot三角解剖异常、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管结石、腹腔粘连、胆囊萎缩)，中转开腹8例(4.5%)，其中胆囊三角变异致胆漏1例，术后确认为迷走胆管损伤，二次开腹手术治愈；术中出血（包括胆囊床肝中静脉出血1例）中转开腹止血2例；胆总管过细，误认为胆囊管致胆总管横断伤1例；Calot三角“冰冻”粘连中转开腹3例；Mirizzi综合征Ⅱ型中转开腹1例。无死亡病例。

4 讨论

目前，LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。但处于急性炎症期的胆囊疾病，因其局部病理改变复杂，易导致胆囊三角解剖结构异常，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证。结石性胆囊炎急性发作72 h以内，以急性炎症水肿为主，其炎症粘连并不致密，尚有一定的解剖层次，实施LC是安全可行的。急性发作超过72 h且持续性疼痛，炎症水肿严重，粘连致密，胆囊质脆，胆囊三角解剖困难，一般被视为是LC的禁忌证。我们认为，只要技术娴熟、仔细判断、细心操作，急性发作超过72 h并不是LC的绝对禁忌证，但对LC技术欠熟练者仍主张放宽开腹指征。

有中上腹部手术史者，有可能出现腹腔粘连，第一孔盲穿有可能造成腹腔内脏器损伤。为此，作者体会：直接切开脐部切口，先了解局部有无粘连，如有粘连则先行处理，再置入腹腔镜器械进行其他操作。如急性发作期因胆囊积液积脓，胆囊壁充血，水肿明显，钳夹困难，为充分暴露，可先行胆囊穿刺抽液抽脓减压。

本组病例中2支胆囊动脉者15例。有的来源于右肝动脉、胃十二指肠动脉，胆囊动脉进入胆囊的部位多数在胆囊的左侧；其次是胆囊颈右缘。而2支胆囊动脉经不同部位进入胆囊者居多，术中很难预测2支以上胆囊动脉。特别是Calot三角内，要根据手感和平面图像综合判断。对索状组织挑起有柔韧感且上下滑行时，按血管处理。在解剖Calot三角未见到明确的血管时，解剖胆囊肝床间隙时要当心胆囊动脉后支。细长胆囊管处理不难，但是短胆囊管常合并Hartmann囊与肝总管或胆总管粘连，一定要认清Hartmann囊与胆囊管的移行部，不求强行解剖，必要时逆行切除。迷走胆管和迷走血管分布于胆囊脏面，分离中肉眼很难识别，往往靠手感，遇索状组织应先夹闭后切断或先电凝后切断，并常规电凝胆囊床。

正确处理胆囊三角是复杂腹腔镜胆囊切除手术成功的关键。由于炎症、腹部手术史等造成胆囊三角严重粘连后无法知道胆囊管的长度及其与胆总管的关系，操作难度明显加大，无论何种原因导致胆囊三角显露困难时，利用“冲吸钝性解剖法”[2]分离，有助于手术安全性的提高。其处理方法是:⑴先分离粘连的网膜。⑵对于胆囊周围粘连，可贴近胆囊分离粘连，特别是外周粘连疑为肠管时，可在胆囊浆膜下分离，避免损伤周围脏器。⑶去除胆囊外周粘连后持钳夹住胆囊壶腹部向外向上牵拉，使胆囊三角充分展平，用分离钳少量多次撕开三角区浆膜，可试着从胆囊前后三角两个方面来显露胆囊三角内结构及判断其毗邻关系，利用冲洗棒在Calot三角区“吸刮冲洗”进行钝性解剖分离，显露并离断“蜘蛛网“似的纤维束，从容游离胆囊三角，即可使胆囊管、胆囊动脉游离，避免损伤。有时胆囊管很短，甚至直接开口于胆总管，游离时宁可胆破，不可伤胆总管，其原则是“宁伤胆莫伤管”。分离出胆囊管后不可急于处理，必须反复检查无误后再上钛夹切断。解剖不清时禁止盲夹，以防损伤肝外胆管或肝右动脉。Calot三角内另有索状组织，只要是去向胆囊的即为血管。在处理动脉时不主张“骨骼化”显露，防止造成钛夹脱落或撕裂出血。胆囊三角处理十分困难时，可根据情况采取顺逆结合法切除胆囊[3]或在胆囊颈部横断胆囊，行胆囊大部切除[4]。

急性发作期多数患者表现为胆囊管过短，可先行胆囊减压，再夹闭胆囊管。如胆囊管过宽，可用大号钛夹夹闭，或用中号钛夹阶梯施夹法夹闭，也可用丝线结扎。胆囊颈部结石嵌顿，先行胆囊减压，尽量将胆囊颈部嵌顿结石推向胆囊内，以便于胆囊三角处理。胆囊管结石嵌顿，可在结石嵌顿以远处开窗减压，吸出积液，将嵌顿结石推入胆囊腔内，胆囊管处松弛，胆囊管容易处理。嵌顿结石如不活动，胆囊管又很短，甚至不见胆囊管，可将嵌顿结石远侧横切，或“T”型切开剥出结石，局部夹闭处理。另外，结石嵌顿部活动，胆囊管较长且能上钛夹时，可在胆囊管嵌顿结石近端夹闭，远端切断。

LC因出血中转开腹占0%～1.9%，胆囊床肝中静脉分支出血占其中的0.02%[5]。26.3%人群胆囊床后面有一根肝中静脉重要分支通过，该静脉与胆囊床距离不到1 cm，42%出现在胆囊纵轴的右侧。我们遇到1例胆囊床肝中静脉出血而中转开腹。肝中静脉出血常发生在胆囊慢性炎症壁增厚的病人，尤以烧灼剥离胆囊床时较易发生。胆囊壁特别厚，胆囊后壁与胆囊床间又似“冰冻样”致密，很难有间隙。为防止肝中静脉出血，此时采用“伤胆不伤肝”的做法，可保留部分胆囊后壁，后壁黏膜可烧灼。

LC与传统开腹手术相比，最大的缺陷是术者缺乏对腹腔脏器的直接感觉，特别在粘连严重、解剖不清的病例中，如冰冻样三角、Mirrizi综合征或其他原因导致粘连无法切除或大出血，不能继续手术，应果断中转开腹。特别是技术欠熟练者，不宜过分强调中转率，应以安全为主。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et a.l Surgical treatment of⁃patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobi⁃liary Pancreat Surg,2007,14(1):91.

[2]蔡秀军,顾晓静,王一帆,等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志,2007,87(20):1425.

[3]赵增双，任海生.腔镜顺逆结合法切除胆囊912例[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14(2):117.

[4]范康川,梁旭康,施燕红,等.腹腔镜胆囊大部切除术治疗难处理结石性胆囊炎的探讨[J].肝胆外科杂志,2004,12(4):289.

[5]沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志，2002，40(1):34.

（收稿：2009-11-10修回：2010-04-20）

（责任编辑秦鸣放）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.021

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