梁超，冯寿全，沙盈盈，宣谅

中药配合腔镜治疗高龄胆囊合并胆总管结石69例

梁超，冯寿全，沙盈盈，宣谅

目的：探讨联合运用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜与中药治疗高龄胆囊及胆总管结石的疗效。方法：69例高龄胆囊及胆总管结石病人，平均年龄72.6岁，平均病程5.8 d。先行十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP），通过十二指肠镜Oddi括约肌气囊扩张（EPBD）或切开（EST）取石，再行腹腔镜胆囊切除（LC）、胆总管探查术(LCBDE)，术中配合胆道镜取石、激光碎石，术后运用中药及针灸。结果：69例ERCP全部成功。9例EPBD后取石成功；60例行EST，成功57例；EST后取石成功50例，失败后行鼻胆管引流(ENBD)4例。经ERCP、EST取石后62例均II期行LC，成功60例，中转剖腹手术2例。EST失败和EST取石失败者7例，II期行LC并LCBDE，均获得成功。术中术后无残余结石及严重并发症。均在术后3～7 d出院，随访6～9个月均健康生活。结论：三镜联合手术结合中药治疗高龄胆囊合并胆总管结石，切实可行，安全可靠，具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等特点。

腹腔镜;十二指肠镜;胆道镜;胆囊结石;胆总管结石；中西医结合

胆囊及胆总管结石是外科的多发病，随着社会老龄人口的增加，高龄胆囊伴胆总管结石患者日渐增多。传统手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石，“T’管引流，手术损伤较大，患者恢复较慢，术后并发症和残余结石发生率较高。2004—2008年，我院采用中药配合腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合治疗高龄胆囊合并胆总管结石69例，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组69例，男30例，女39例；年龄70～91岁，平均72.6岁。有黄疸史63例。病史2～17 d，平均5.8 d。急诊手术8例，缓解期手术29例，择期手术32例。合并冠心病35例，心律失常12例，高血压40例，糖尿病17例，慢性阻塞性肺病23例。并存2种或2种以上疾病者34例。均行B超或/和CT或/和MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，行十二指肠镜逆行胆胰管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)，十二指肠乳头狭窄42例，胆总管结石胆总管结石直径小于8 mm的23例，结石直径大于12 mm 46例。胆总管多发性结石17例。

2 治疗方法

2.1 手术方法胆囊结石合并胆总管结石首先行内窥镜治疗，对于胆总管结石直径小于8 mm的行十二指肠镜Oddi括约肌气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)后网篮取石，取石失败或结石直径大于8 mm的行十二指肠镜Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)后网篮取石。结石直径大于12 mm的网篮碎石后取石。置鼻胆管引流。3 d后血尿淀粉酶正常，无并发症出现，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。LC失败则中转开腹手术。EST后取石失败(包括1次或多次无法取出或取净结石)，可先内镜下放置鼻胆管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，后行LC、腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，同时术中胆管镜取石。部分胆管大结石、嵌顿性结石采用胆道镜下WOMU 100双频激光碎石。胆总管取石后I期缝合。

2.2 中药治疗术后早期（6～12 h)表现为气滞血瘀、湿热毒盛，同时亦有气血亏虚。治宜活血化瘀、通里攻下、清热利湿、解毒、利胆退黄。药用大黄（后下）、桃仁、枳实各12 g，茵陈、金钱草、蒲公英、郁金各30 g，生山栀、黄连、丹参、赤芍各15 g。水煎100～200 mL灌肠，1次/12 h。术后12 h至进饮食，肠道已通，湿热渐退，表现为气血两虚、肝郁气滞，但仍可混有湿热内蕴、气滞血瘀之象，治宜清热利湿、疏肝利胆、理气活血、固本扶元。药用柴胡、木香、甘草各12 g，大黄(后下)、黄芩、制半夏、枳实、吴茱萸各9 g，生山栀、黄连、厚朴各9 g，黄芪、党参各15 g。头煎加水500 mL，煎30 min，取汁150 mL。二煎加水400 mL，煎20 min，取汁150 mL。两煎相混，1剂/d，分两次服。

2.3 针灸治疗术后6 h开始针刺双侧阳陵泉、天枢、太冲、足三里、合谷，右侧日月和期门等穴位以健脾利胆，促进肝脏和肠道功能的恢复。术日治疗1次，术后3 d内每日治疗2次。

3 结果

69例ERCP全部成功。9例EPBD后取石成功；60例行EST，成功57例，失败3例。EST后取石成功50例，失败后行ENBD 4例。经ERCP、ENBD、EST取石后62例均II期行LC，成功60例，失败2例。失败者1例有上腹部手术史，腹腔内粘连严重，腹腔镜下无法分离，中转开腹;1例因胆囊炎症明显，壶腹部或颈部结石嵌顿，腹腔镜下无法分离，中转开腹。EST失败和EST取石失败共7例，II期行LC并LCBDE，均获得成功。ERCP、EPBD、EST术后出现轻型胰腺炎5例，经对症治疗后好转;腹腔镜及胆道镜术中术后无胆漏、胆管出血、腹腔脓肿等并发症。69例均在术后3～7 d出院，随访6～9个月均健康生活。

4 讨论

胆总管结石过去以原发结石和肝胆管继发结石为主，随着胆囊结石发病率的增高，现在多为胆囊结石继发的胆总管结石。有资料统计，约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%的行胆囊切除的病人中存胆总管结石，90%以上为继发性结石[1]。老年胆道结石常有以下临床特点:⑴对疼痛耐受性高、腹痛多不剧烈，可延误就诊时间。⑵感染重，但寒战高热少，一旦出现，后果严重。⑶病情发展迅速。⑷多为反复发作，胆道慢性炎症改变明显，易于发生胆道的炎性狭窄。⑸并存疾病多，诊治较困难。随着腹腔镜微创外科的开展，LC配合EST目前已成为微创治疗胆道结石的首选方法，LC并术中胆道镜取石也可达到同样的效果[2]。三镜联合（腹腔镜、十二指肠镜、术中胆道镜）治疗胆囊并胆总管结石，同传统的开腹胆囊切除胆总管探查、T管引流相比，具有对机体创伤小、术后恢复快、住院天数短的特点[3-4]。

EST是目前治疗胆总管结石的重要手段[5]，对于术后残余结石、复发结石更具有优越性，避免了多次手术给患者带来的痛苦。但EST也有一定的并发症，本组中ERCP和EST的并发症发生率是7.24%。EST出现并发症常与乳头旁憩室、乳头内憩室、既往手术之后十二指肠粘连以及严重的胆总管下端狭窄有关。一般情况下，经EST、电子内镜下网篮取石、LC术及胆总管探查取尽小结石后，绝大多数病例即可收到良好疗效。但对大结石、嵌顿性结石和肝内胆管结石，胆管镜网篮取石无法取出时，则采用胆道镜下WOMU 100双频激光碎石，其特点是可有效地击碎结石而不损失胆管壁等周围正常组织。该激光碎石后产生的直径小于3 mm的碎片，这些碎片大多能够用生理盐水冲净。

既往认为急性胆囊炎胆囊结石、上腹部有手术史、年龄较大、胆总管结石过大的患者不宜行LC。但我们认为，只要术中对胆囊三角的解剖清晰，患者的一般情况及各脏器功能情况尚可，均可行LC。本组8例为急诊手术，入院后紧急行EST、ENBD，缓解后即行LC及LCBDE，术后恢复顺利。因此，正确掌握手术时机是提高胆道疾病治愈率的关键，对全身情况严重如腹部体征明显、休克、弥漫性腹膜炎，经药物治疗控制无效者要争取及早手术。本组69例平均年龄72.6岁，大多合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺病等。对高龄患者和有并存病的患者，应积极做好术前准备，积极抗感染、抗休克，适当控制和纠正并存病。术中操作要仔细、轻柔，避免过度牵拉和不必要的分离，常规进行BD管引流；术后要严密监护，早期联合使用有效的抗生素、足够的支持治疗和注意保护心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能。本组69例腹腔镜及胆道镜术中术后无胆漏、胆管出血、腹腔脓肿等并发症发生，未出现死亡病例。应当说，对高龄患者实施LC及LCBDE是安全有效的。

大量资料显示，中药在调理人体内环境、调节机体免疫、清除体内毒素及氧自由基，以及改善内毒素血症期全身炎症反应方面有重要作用。本组病例术后早期所用大黄、枳实、桃仁、赤芍为复方大承气汤主要成分，而蒲公英、大黄、黄连、丹参又具有活血清热解毒功效，茵陈、金钱草、生山栀利胆退黄，三者合用可起到通理攻下、清热利湿、利胆退黄作用。现代医学研究，其可促进肝细胞分泌胆汁，使胆汁中胆汁酸结合胆红素含量增加，从而有利胆排石作用；此外还能促进肠蠕动及排便，减少肠道细菌移位，保护肠屏障，改善肠道及肺功能[6]。术后中期，肠道已通，湿热渐退，表现为气血两虚、肝郁气滞，但仍可混有湿热内蕴、气滞血瘀之象，治宜清热利湿、疏肝利胆、理气活血、通腑导滞排石、固本扶元。本病病机为肝郁气滞、湿热蕴结肝胆、疏泄失常。方中柴胡、木香、大黄、黄芩、半夏等药可起到促进胆汁分泌、改善胆汁成分、冲刷胆管系统、促进附壁胆泥、胆沙的脱落溶化与排出，从而进一步解除淤胆，调节奥迪括约肌功能和胆道压力，控制炎症，减轻症状，促进毒素的消散与致炎因子的清除。同时配合针灸健脾利胆，促进肝脏和胃肠道功能的恢复。期门为肝之募穴，日月为胆之募穴，阳陵泉为胆之下合穴，太冲肝经之原穴，故选用阳陵泉、日月、期门、太冲以疏肝利胆，配合天枢、足三里、合谷以健脾利湿[7]。

我们认为，十二指肠镜、腹腔镜、胆管镜联合激光综合治疗高龄胆囊结石和胆总管结石患者具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。在术后各期运用中医药治疗，能够加强结石排尽率，改善患者症情，促进患者恢复。中西医结合疗治疗高龄胆囊结石合并胆总管结石效果好，可增加手术安全性，值得临床借鉴。

[1]Schirmer BD,Winters KL,Edlich RF.Cholelithiasis and cholecys⁃titis[J].J Long Term Eff Med Implants，2005，15（3）：329.

[2]Kraas E,Frauenschuh D.Surgery of the gallbladder and bile ducts by minimally invasivesurgery[J].Chirurg,2001,72（3）:378.

[3]杨杰华，杨晓兵，陈文群，等.“三镜”联合治疗肝外胆管结石(附30例报告)[J].中国内镜杂志，2003,9(10):78.

[4]杜卫东,李宁.开腹胆道探查与联合腔镜治疗胆囊胆总管结石的疗效比较[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：422.

[5]范震，张啸，张筱凤，等.十二指肠镜治疗胆总管结石583例疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2006，12(3):167.

[6]马龙安,武现生,许震.小总攻排石疗法治疗胆石症236例[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(2):112.

[7]杨清杰,杨改丽.针药配合治疗胆结石症112例临床观察[J].针灸临床杂志，2005，21（10）：22.

（收稿：2009-11-12修回：2010-04-26）

（责任编辑秦鸣放）

Traditional Chinese Medicine Therapy Combined with Laparoscopy,Duodenoscopy and Choledochosco⁃py to Treat Venerable Aging Patients with Choledocholithiasis and Gallbladder Stones:Report of 69 Cases

Liang Chao,Feng Shouquan,Sha Yingying,et al.Department of General Surgery,Yueyang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai(200437),China

ObjectiveTo investigate the clinical value of traditional Chinese medicine therapy combined with laparoscopy,duodenoscopy and chledochoscopy to treat venerable aging patients with choledocholithiasis and gallbladder stones.MethodsSixty-nine elderly patients with choledocholithiasis combined gallbladder stone

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP),endoscopic sphincterotomy(EST),lapa⁃roscopic cholecystectomy(LC)or laparoscopic common bile duct exploration(LCBDC)associated with postopera⁃tive traditional Chinese medicine and acupuncture therapy.ResultsAll 69 patients received ERCP success⁃fully.EPBD was successful in 9 cases.The other sixty patients received EST,of them 57 were successful and 50 patients completed EST.The 62 cases receiving the ERCP and EST had secondary LC,of them 60 patients were successful and only 2 patients were transversed to open approach.Seven patients failed from EST and were giv⁃en LC and LCBDE,all of them had good recovery.All 69 patients had good recovery without residual stones and severe complications,they were discharged 3-7 days after operation.There were no long-term complications at the end of six-month followed-up.ConclusionCombined laparoscopy,duodenoscopy and choledochoscopy with TCM therapy is safe and feasible with the advantages of fast recovery,less injury and suffering,especially in elderly patients with gall bladder stones and choledocholithiasis.

laparoscopy,duodenoscopy,choledochoscopy,choledocholithiasis,gall-bladder stone,integrated medicine

R616.2;R657.4+2

A

1007-6948(2010)04-0421-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.009

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普外科（上海200437）

梁超，Tel：021-65161782；E-mail:lchao2003@msn.com