张锐利，徐云峰，赵文军，邱振明，章 圆，胡国华

随着腹腔镜技术的不断成熟，其应用范围和适应证也进一步拓宽,手术禁区逐渐减小。曾经认为是腹腔镜手术禁忌证的急腹症,现已被认为是腹腔镜诊疗的指征。自2002年11月—2009年8月，我院对546例急腹症患者行腹腔镜诊断及治疗,现报道如下。

1 临床资料

本组共546例，男304例,女242例；年龄14～72岁,平均（43.7±4.2）岁。其中急性阑尾炎388例,急性胆囊炎62例，胃、十二指肠球部溃疡穿孔45例,小肠破裂18例，粘连性肠梗阻13例,盆腔炎9例,肝破裂6例,脾破裂3例,肠系膜挫伤2例。术前就诊时间为0.5～86 h,平均28.8 h。

2 方法

采用气管插管静脉复合麻醉，仰卧位。取脐上或脐下缘作为腹腔镜观察孔，建立二氧化碳气腹，维持气腹压力在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经穿刺鞘置入腹腔镜探查，进一步明确诊断。根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。探查未明确时可在重点考虑部位先作一操作孔，置入器械辅助探查。

2.1 阑尾切除术 本组388例。于左、右麦氏点取主、副操作孔，牵开大网膜及小肠，找到阑尾后以小抓钳提起，展开阑尾系膜，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后离断。或紧贴阑尾电凝切断系膜，于距阑尾根部0.5 cm、1.0 cm处套扎阑尾，套扎线上切断阑尾并将阑尾从穿刺鞘中取出。如果阑尾根部炎症水肿不重，也可以用可吸收钛夹夹闭。用电凝钩轻度电灼阑尾残端黏膜，碘伏棉球消毒，残端一般不需包埋。周围以吸引器或小纱条清理，根据情况行或不行腹腔冲洗、引流。

2.2 消化性溃疡穿孔修补术 本组患者45例，其中十二指肠球部前壁溃疡穿孔41例，胃窦部前壁溃疡穿孔4例，穿孔大小0.3～2.2 cm。直视下探查腹腔,寻找病变部位。有纤维素渗出、覆盖或有脓苔附着及大网膜包裹一般是病灶的部位。根据探查结果决定其余trocar的位置及大小。吸净腹腔渗液后取头高足低位，置入胃肠无创抓钳抓持牵引胃窦部并显露穿孔。在腹腔镜下2-0薇乔线行全层间断缝合,大网膜加盖结扎固定。冲洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 胆囊切除术 本组62例。胆囊均水肿增大，张力高，有不同程度的粘连，胆囊三角炎症粘连较择期手术时严重。其中14例胆囊壁部分或全部呈黑绿色坏疽，16例大网膜将胆囊完全包裹，39例胆囊颈部结石嵌顿。先常规顺行胆囊切除，33例行胆囊减压，24例行顺逆结合切除胆囊。中转开腹手术5例，其中4例系胆囊三角粘连致密、胆囊萎缩变形，胆囊管、胆总管、肝总管关系无法辨认，为防止胆道损伤而中转；1例为胆囊与横结肠致密粘连无法分离。切开胆囊减压、分破胆囊、出血渗血较多及腹腔污染重者，放置引流管。

2.4 粘连性肠梗阻 本组13例。腹腔镜观察孔一般选择在远离原手术切口3～5 cm，直视下切开腹壁置入trocar建立二氧化碳气腹。探查发现2例已经出现肠管坏死，行坏死肠管游离后，小切口开腹行肠切除吻合。其余11例置入胃肠无创抓钳抓持牵引，显示粘连带，电凝钩切断粘连带，见肠管血供及蠕动良好，确认已完全分离粘连组织，置腹腔管引流。

2.5 创伤性急腹症 本组29例均为腹部闭合性损伤。取脐上缘作为观察孔，根据初步探查情况选择操作孔位置。吸引器吸净腹腔积液，根据腹腔积液性质及分布重点探查结合全面探查，避免遗漏病灶。18例小肠破裂中3例为肠管严重挫伤破裂需行肠切除，行相应肠管游离后，小切口开腹行肠切除吻合；其余均在腹腔镜下缝合修补。2例脾及6例肝Ⅰ、Ⅱ级损伤的患者，行腹腔镜下电凝、超声刀、氩气刀止血或明胶海绵压迫、缝合止血成功，1例脾破裂止血无效行腹腔镜下2级脾蒂离断脾切除。

3 结果

本组546例中55例术前不能确定诊断，经腹腔镜探察后均明确诊断，探查效果满意，中转开腹手术16例。全组手术时间15～195 min，平均45 min。住院1～14 d，平均5.9 d。切口均甲级愈合。2例发生盆腔脓肿，1例发生胆囊窝附近积液，B超定位穿刺后痊愈。未发生与腹腔镜手术相关的并发症和死亡病例。

4 讨论

近年来随着腹腔镜理念的普及及技术的成熟，腹腔镜的适用范围也越来越广泛，其优点已被公认。在急腹症的处理中，由于经常遇到术前诊断不明确的病例，所以腹腔镜又发挥了其无可替代的作用，既可进行诊断，同时又可予以治疗[1]。

部分急腹症患者临床症状及体征不典型,尤其早期明确诊断困难，使临床医师感到非常棘手。在处理中易出现两种情况,一是等到临床表现明显时再手术贻误治疗；二是过分积极剖腹探查，增加了阴性剖腹探查率。剖腹探查虽作为处理急腹症的常用手段,但它在明确诊断的同时,也带来了很大的创伤[2-4]。腹腔镜以微创即可直接观察腹腔内病变,视野开阔,可及时获得诊断、及早处理并避免不必要的剖腹探查,有助于使患者得到及时、合理、有效的治疗。本组546例患者中55例术前不能确定诊断，经腹腔镜探察后均获得明确诊断，探查效果满意。由于腹腔镜视野开阔，比剖腹探查更为直观。但有时充分的显露需要体位配合改变，比如盲肠后偏右侧位阑尾，需右高左低术床倾斜以便显露。创伤性急腹症时，根据腹腔积液性质及分布重点探查结合全面探查，亦须遵循传统开腹探查的原则，按一定的顺序并有所侧重的进行检查，避免遗漏病灶。

腹腔镜在明确诊断的同时，可进行相应的手术治疗，或确定相应的治疗方案，有其独到的优势，是其它任何检查所不具备的。临床中更多的病例是术前已明确诊断，应用腹腔镜微创的优势来进行治疗的。对急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠粘连镜下均可同时进行腹腔镜治疗,并发症发生率低于开腹手术,且肠粘连松解疗效满意[5]。腹腔镜手术的共同优点是创伤小，术后疼痛轻，恢复快，切口感染率低，住院时间短，对于成熟的腔镜医生来说没有比传统剖腹手术更特别的其并发症。腔镜中的一些特殊器械使用使得手术日花费较大，但由于住院时间缩短及并发症减少，总体花费并没有增高很多，大部分患者均可接受。

总结几年来我们在腹腔镜急腹症中应用的经验，有以下体会:⑴与开腹手术相比，腹腔镜下阑尾切除优势在于腹部瘢痕小，符合审美要求，切口感染少,探查明确，视野清晰，可处理盆腔炎等合并症，术后恢复快，住院时间短等。并且技术掌握及设备要求较简单，有腹腔镜基础的医生均可开展，具有十分广阔的应用前景。⑵用腹腔镜行消化道溃疡穿孔修补术,其适应证、修补方法与开腹手术相似。我们采用腹腔镜下直接缝合加大网膜覆盖的方法修补穿孔,均获得成功,创伤小,术后腹腔粘连轻,为以后可能的再次手术提供条件。术中腹腔冲洗方便，应大量冲洗以保证干净,防止术后出现腹腔感染或脓肿。但术中遇到如溃疡穿孔大腔镜下修补困难等情况，则应中转开腹处理。⑶急性胆囊炎，尤其是胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊充血水肿、囊壁增厚明显，造成胆囊三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈“冰冻样”粘连，解剖分离间隙不清，为腹腔镜胆囊切除术开展初期的手术禁忌证。随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证。急性胆囊炎在发病72 h内一般是安全可行的，但应注意急诊手术的特殊性，术中常行胆囊减压以便操作，先常规顺行胆囊切除，必要时行顺逆结合切除胆囊。如果胆囊三角粘连致密、胆囊萎缩变形，胆囊管、胆总管、肝总管关系无法辨认，为防止胆道损伤应及时中转开腹手术。对于术中切开胆囊减压、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染重者，均于温氏孔放置腹腔引流管。⑷粘连性肠梗阻患者多数有既往腹部手术史，且肠胀气明显，腹腔镜观察孔一般选择在远离原手术切口3～5 cm，直视下切开腹壁置入trocar建立二氧化碳气腹，防止使用气腹针时造成肠壁损伤。探查发现肠管坏死需行肠切除时，可先在腔镜下行相应切除肠管游离，再小切口开腹行肠切除吻合，同样在外伤性小肠破裂需行肠段切除术时也先在腔镜下游离，充分利用腔镜优势，减小切口长度。对腹腔内广泛致密粘连、肠管严重扩张的患者应及时中转开腹。⑸腹部闭合性损伤的腹腔镜治疗有其适用范围，对于出血迅猛的严重腹腔内脏损伤或大血管破裂，腹腔镜缺乏快速、有效地清除腹腔内积血及血块的方法,并且不能象开腹手术一样直接用手压迫破裂脏器或大血管而迅速止血，还有创伤感染严重及休克患者等不适合腹腔镜探查应尽早开腹手术。探查明确病变，如果腔镜下不能快速有效进行治疗，则应果断开腹或手助腹腔镜完成手术。

[1]张洪明,胡晓华,吴芳芳.腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(2):135.

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[4]霍新合,田博成,寇炳岳,等.腔镜阑尾切除术420例体会[J]. 中国中西医结合外科杂志,2004,10(6):442.

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