郭红江　李桂良

【摘要】 目的 分析采用钢板内固定Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的效果。 方法 对14例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均采用钢板内固定治疗。结果 平均随诊12个月，骨折全部达骨性愈合，按Tornella评价标准，优11例，良1例，可2例。 结论 钢板内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折能达到坚强固定，利于骨折愈合的效果。

【关键词】 Pilon骨折；骨折固定术；内固定

Pilon骨折是胫骨骨下端累及关节面的骨折，约占胫骨骨折的7%~10%^[1]，多为高能量损伤引起，创伤程度严重，以Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折（Ruedi-Allgower分型）临床治疗比较困难。现回顾2000年6月至2007年12月Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折行钢板内固定治疗14例,报告如下。

1 临床资料

本组14例，其中男11例，女3例。年龄21～68岁。其中左侧9例，右侧5例，坠落伤6例，交通伤8例，合并腓骨骨折8例。按Ruedi-Allgower分型^[2]：Ⅱ型（关节面无粉碎）11例，Ⅲ型（关节面粉碎压缩）3例。开放骨折急诊钢板内固定手术3例（伤后8 h内），余11例10～21 d行钢板内固定术，平均14 d。

2 治疗方法

患者入院后根据伤肢软组织条件及能否耐受手术来决定治疗方案。对局部严重肿胀及软组织损伤重的患者抬高伤肢、制动、跟骨牵引等处理，视软组织情况于伤后10～21 d手术。开放性骨折彻底清创后若能达到一期缝合则可同时行钢板内固定术。若彻底清创后不能Ⅰ期缝合则行清创复位、有限的克氏针、外支架等固定维持，待创口条件改善后再行钢板内固定治疗。如合并腓骨骨折，手术时先行腓骨切开解剖复位1/3管型钢板固定。胫骨骨折端切开复位时要达到关节面解剖复位。根据骨折情况选用三叶型钢板，胫骨远段内侧解剖钢板固定，骨折块间可加用螺钉固定，骨缺损者取髂骨植骨（共3例）。术中、术后常规使用抗生素。术后第2天开始踝关节屈伸活动锻炼，12周后逐渐负重，直至X线片示骨折愈合。典型病例X线（见图1）。

3 治疗结果

本组14例，住院时间3～6周，平均4周，随访时间10～18个月，平均12个月。本组2例切口浅表感染，换药后愈合。无深部感染发生，未发现骨折不愈合者。参照Tornella等（1993）Pilon骨折临床治疗结果评价标准^[3]，主要从有无疼痛，踝关节活动范围和有无成角畸形等方面来评价临床结果。优：无疼痛，背屈＞5°，跖屈＞40°，成角畸形＜3°；良：间歇性疼痛，可用非类固醇药缓解，背屈0°～5°，跖屈30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，内翻＜3°；可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解，背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，内翻﹥5°；差：顽固性疼痛，背屈＜-5°，跖屈＜25°，外翻﹥8°，内翻﹥5°。本组优11例（均为Ⅱ型），良1例（Ⅲ型），可2例（Ⅲ型），差0例。本组优良率85.7%。

4 讨论

4.1 内固定方法的选择 内固定的目的在于使复位后的骨折能够稳定的维持在对合位置，利于骨折愈合和关节对合关系正常等。钢板内固定相对坚强，完全允许踝关节早期功能锻炼，而且关节早期锻炼对其预后极为重要。骨折块良好的复位及植骨则促进骨折愈合。本组均采用钢板内固定，骨折愈合、关节活动度恢复良好。

4.2 手术时机及软组织处理 高能量骨折软组织损伤常较重，胫骨远端皮肤血液循环较差，使用钢板内固定肿胀的软组织剥离，加上内固定置入，易发生皮肤坏死，深部感染，钢板外露等并发症^[4]。所以术前应仔细评估软组织情况，对开放性骨折，污染及软组织损伤不重的，急诊行清创后复位内固定处理。污染及软组织损伤重的行彻底清创后复位、克氏针、外固定支架等临时固定维持，情况允许后二期钢板内固定手术治疗。对软组织损伤较重的闭合骨折行制动、牵引、抬高患肢等处理，肿胀消退，局部组织情况改善后行钢板内固定手术治疗。

4.3 术中、术后注意事项 ①合并腓骨骨折的腓骨的解剖复位非常重要。若腓骨骨折复位不良则有可能出现胫骨下端复位困难，甚至伤肢短缩等；②重视骨缺损。因为骨折多为高能量骨折，波及关节面常伴粉碎压缩。复位时因骨缺损难以解剖复位或复位后有较多的空隙，骨块植入后能最大限度地恢复骨结构的完整性，使骨折处更稳定，有利于骨折愈合；③使用钢板要达到钢板、螺钉有效固定骨折块；④手术切口避开胫前，预防胫前皮肤坏死；⑤术毕缝合切口前行C臂透视或床旁摄片，防止骨折块移位及螺钉误入关节内；⑥术后尽早恢复功能锻炼，负重需12周后逐渐进行。

参 考 文 献

［1］ 荣国威，王承武.骨折.人民卫生出版社， 2005:1184-1191.

［2］ 顾立强.骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志,2004,6(8):894-898.

［3］ 丘奕军,冯毅,郭树彰，等. Pilon骨折的手术治疗.实用骨科杂志，2003,9(6):551.

［4］ 武春堂,王坤正,等. 有限内固定结合外固定支架治疗骨折. 中国骨伤杂志,2008,3(21): 227-228.