袁华军

【摘要】 目的 探讨合并骨折的四肢动脉损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾分析本院2001-2007年共诊治的83例合并骨折四肢动脉损伤患者的临床资料。分别采用直接动脉修补，动脉结扎、端端吻合、自体大隐静脉移植；骨折采用内固定或外固定支架。结果 全部获得随访，随访时间3个月~5年，肢体存活74例，其中66例功能恢复，骨折愈合67例，不愈合7例；截肢 9例（10.8%）。结论 早期诊断、及时修复损伤的血管，骨折有效的固定及骨筋膜室切开减压，是提高成功率，降低截肢率的关键。

【关键词】 四肢；动脉损伤；骨折；显微外科お

The arms and legs artery of the merger bone fracture hurt of make a diagnosis and give treatment to realize YUAN Hua-jun.Yulin Orthopedic Hospital, Guangxi 537000,China

【Abstract】 Objective The study merger bone fracture arms and legs artery hurt of diagnosis and treatment method.Methods Review analysis my hospital be total to make a diagnosis and give treatment for 2001-2007 years of 83 merger bone fracture arms and legs artery hurt the sufferers clinical data.Respectively adoption direct rtery repair, artery ligation, carry to fit together, from body big and concealed vein transplant;Bone fracture adoption inside fix or outside fix support. Results All of the result acquire with visit, with visit time for 3 month-5 yearses, 75 survival, 68 function instauration, piece limb 9(10.8%).Conclusion Earlier period of conclusiondiagnosis, in time repair hurt of blood vessel, bone fracture valid of fix and the bone Jin film room cut open decompression, is exaltation success rate, lower piece limb rate of key.

【Key words】 Arms and legs；Artery hurt；Bone fracture；Microsurgery

合并骨折的四肢动脉损伤是一种较为常见的损伤,多数伤情复杂,由于合并骨折，往往注重骨折的外理而延误了血运的重建，同时常伴有肢体的其他损伤及全身严重并发症，不仅对肢体的存活有很大影响，同时还可能威胁生命；早期明确诊断、及时修复损伤血管、合理的处理骨折及其他损伤，可有效的保护肢体成活及功能恢复。本院自2001-2007年共诊治合并骨折的四肢动脉损伤83 例，现将救治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例中，男56例，女27例;年龄18～56岁。损伤类型：本组83例动脉损伤均由外伤引起。其中开放性损伤61例，闭合性损伤22例。损伤原因：车祸伤35例，压伤19例，重物砸伤16例，坠落伤9例，钢丝击伤3例，枪弹伤1例。损伤动脉：肱动脉17例，尺、桡动脉同时损伤13例，髂外动脉6例，股动脉16例，腘动脉27例，胫前、后动脉同时损伤4例。动脉血管损伤类型：血管痉挛5例，动脉断裂61例，其中不全断裂19例，完全断裂42例；血管挫伤栓塞15例，其中7例多处栓塞，血管贯通伤2例。伴行静脉、神经、肌腱损伤32例，皮肤、软组织缺损15例；肢体贯通伤1例，休克55例，伴有其他部位损伤6例，受伤至就诊时间：1～8 h 58例，12 h~24 h 15例，24 h以上10例。

1.2 血管及合并伤的处理 根据血管的损伤程度,缺损长度,选择不同的修复方法。本组采用血管修补不全断裂动脉19例；完全断裂42例中,经修剪动脉断端或切除动脉栓塞段后能直接缝合16例；因修剪动脉断端或切除动脉栓塞段后血管长距离缺损,采用自体大隐静脉移植35例。自体动脉移植1例。移植静脉长度3~7 cm，手术解除骨折端压迫11例，切开减张清除血栓5例，血管内液压扩张解痉4例。修复合并伤：本组钢板、髓内针固定骨折59例，外固定支架固定骨折24例；缝合神经、肌健28例，其中有6例为臂丛神经损伤,除1例束部损伤采用直接缝合外,其余病例因神经缺损采用自体腓肠神经游离移植修复。对于伤口污染较严重、伤后肢体缺血时间较长者，二期修复动脉周围的肌腱、神经。83例中64例行早期施骨筋膜室切开减压。

2 结果

本组83例获随访，最短5个月，最长7年，平均随访3.2年。经治疗的83例中无1例死亡。肢体成活74例(占89.15％)，其中66例(占85.71％)，患肢功能恢复满意，远端血运正常。6例遗留缺血性肌挛缩，2例下肢血供不足。9例截肢(占10.8％)，其中6例早期漏诊，就诊时肢体远端已出现缺血坏死征，虽经手术吻合口处血管通畅，但无法恢复肢体远端血循环而截肢。1例腘动脉损伤早期行自体大隐静脉移植，肢体成活，术后3个月因深部感染，移植血管坏死，因无二次再移植血管的条件而截肢。2例因肢体缺血时间较长,术后出现动脉吻合口及远近段管腔内长距离血栓形成,肌肉已大量缺血坏死,行截肢术。肢体成活74例中骨折愈合67例，不愈合7例，其中髓髓内针固定4例，外固定支架固定2例，钢板固定1例，经二期植骨全部愈合。

3 讨论

合并骨折的四肢动脉损伤多见于暴力直接造成动脉损伤，或因骨折后断端移位的牵扯、扭曲及刺破动脉造成的损伤；诊疗时尽早的修复损伤的动脉，骨折的复位及有效的固定，建立有效血循环是抢救肢体及恢复功能的关键。在笔者收治的一些病例中，虽然骨折给予了相应的复位和固定，但未对损伤的血管给予修复（更多的是漏诊所致），导致丧失修复损伤血管恢复血运的最佳时机。

3.1 早期诊断 在开放性骨折的动脉损伤的诊断上，由于比较直观，有伤口和外出血，表面损伤严重，不易漏诊。闭合骨折的损伤动脉则较为隐蔽，无伤口及外出血，容易误诊，从而延误重建循环的手术时机。本组遗留缺血性肌挛缩和截肢的15例，其中闭合动脉损伤11例，占75％，截肢的9例中，6例为早期漏诊、2例为缺血时间较长所致。因此，早期多谱勒应做为伤肢血管的常规检查，对可疑病例行动脉造影或探查，以减少血管损伤漏诊的发生。其中动脉造影，被认为最准确的方法，可以明确损伤血管的部位、程度及确定血管损伤的类型，提高早期正确评估动脉损伤准确率^[1]。

3.2 血管修复时机 一般认为在损伤后缺血时间最好在6～8 h^[2]完成；黄海生等^[3]报道应争取在伤后12 h内进行手术效果较好。Green^[4]报道在8 h内修复动脉，成功率达89%，而超过8 h后的动脉损伤，截肢率达86%，剩余的患者有2/3发生缺血性改变。笔者认为，只要损伤动脉以下肢体尚未出现坏死或有部分血运并具备修复条件的，均应积极进行手术探查、修复损伤血管。本组有12例血管损伤时间超过24 h，最终需截肢为6例。由于显微外科技术的广泛应用及成熟，使血管直接吻合的手术时间缩短，吻合的效果更好而且简单，在探查明确动脉血管损伤后应作血流的阻断,清除血块及异物,检查损伤动脉并作清创,根据动脉血管损伤程度、口径大小、损伤部位采用相应处理方法。一般认为^[5]直接吻合距离应控制在2 cm内，不跨关节，缝合无张力，若缺损超过2 cm，则应进行自体静脉或人工血管移植。对于知名动脉如胫前动脉、足背动脉、肱动脉、尺桡动脉的损伤，即使确定不影响血循环，也应尽可能修复，而不要轻易结扎。在合并严重并发症时，应积极治疗并发症，创造修复血管的条件，也可采用动脉搭桥技术或人工血管移植维持损伤肢体的血运，待身体情况恢复后再进行血管修复。

3.3 骨折处理 合并骨折移位时,在修复血管的同时应进行骨折复位和固定,可减少因骨折移位可能造成的吻合血管扭曲、张力增加及可能对血管的再损害；内固定应选择有效可靠的固定方式，尽可能避免使用外固定，以减少外固定可能对肢体造成压迫而影响血管修复的效果。目前临床上主要有钢板、髓内针及外固定支架等固定骨折的方法，真对不同类型的骨折进选择，可以获得较好的疗效。内固定钢板的放置应避开修复的血管,如确实无法避开,应采用周围组织覆盖,或采用其它固定方法，修复的血管不得直接接触内固定钢板，特别是横跨钢板，以减少内固定钢板对修复的血管再损伤。对于伤口污染较严重、伤后肢体缺血时间较长、损伤部位软组织受伤较重、侧支循环差、患者全身情况较差、无法耐受长时间手术的病例,可先修复动脉血管损伤,再行骨折固定。在粉碎性骨折及骨缺损时，不能以牺牲肢体长度获得血管的修复，应采用自体骨移植固定,达到尽可能保留肢体原有长度的目的。本组无1例采用缩短骨质吻合动脉血管，而是通过自体大隐静脉或复合皮瓣移植对血管进行修复。

3.4 并发症的处理 合并骨折的动脉损伤修复术后的主要并发症是骨筋膜室综合征，是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征，骨折及血管损伤均可加重这一过程；其后果不但造成缺血肌挛缩，也可影响肢体血供，常造成肢体功能不全、截肢，甚至危及生命；深筋膜切开减张是处理合并四肢骨折的动脉损伤的重要辅助治疗措施，可以减轻由于骨折及软组织损伤、缺氧等造成的肢体肿胀,解除肿胀对血管的压迫, 防止和减少有害物质吸收，减轻肾脏负担和全身中毒反应，有利于血管修复后的通畅,改善肢体循环，避免肌肉进一步缺血、坏死^[6]。因此，及时行深筋膜切开减压是挽救肢体的关键，对伤后超过8 h的病例，尤其是合并肘、膝关节周围骨折的股动脉、腘动脉、肱动脉损伤者，均应行肢体远端的常规切开减压^[7]。本组65例行肢体远端筋膜室切开减压术，均未出现并发症。同时早期应用高压氧治疗，及正规的抗感染治疗，有利于肢体血运恢复，减少并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ 孙如泉,魏学庆,刘国强,等.急性动脉造影在闭合性血管损伤中的应用.中华创伤骨科杂志，2003,5:45-46

［2］ 包岳丰,朱丽华,蒋青,等.闭合性腘动脉损伤的急诊外科诊治.急诊医学,2000,9:326-327.［3］ 黄海生,张谢安.四肢大血管损伤治疗分析.中华创伤杂志,1999,15:231-233.

［4］ Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg, 1977, 59A:236-242.

［5］ 谢希中，崔志民，孟宏.颈部及四肢血管损伤的急救与显微外科修复.中华显微外科杂志，1994,17:264-265.

［6］ 黄耀添,马平,侯黎升,等.火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志,1997,17:110-120.

［7］ 刘建寅，程绪西，高雁卿,等.四肢血管损伤31例治疗分析.中华显微外科杂志，1996,19:52-82.