周　伟　王贵思　李忠学

【摘要】 目的 探讨瑞芬太尼复合局麻在胸椎结核病灶清除术中的安全性和有效性。方法 择期行胸椎结核病灶清除术73例，ASA I～II 级, 年龄19～66岁，术中根据手术需要深度，患者对指令反应情况调整瑞芬太尼持续输注剂量，观察术中血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2﹚，记录疼痛评分，镇静评分。及不良反应。结果 术中无明显呼吸抑制(SpO₂在98％～100% )，循环稳定，疼痛评分1～2分占93％，Ramsay镇静评分II-IV级，恶心呕吐5例。结论 瑞芬太尼复合局麻行胸椎结核病灶清除术，术中镇痛效果良好，呼吸循环稳定，可控性强，不良反应少，是一种安全可行的麻醉方式。

【关键词】胸椎结核；局麻；瑞芬太尼；持续输注

本院自2007-2008年采用瑞芬太尼持续输注复合局麻应用于胸椎结核病灶清除术，经73例临床观察体会：效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 在2007-2008年 瑞芬太尼持续输注复合局麻行胸椎结核病灶清除术73例，均为择期手术患者，ASA I～ II 级，男31 例，女 42例，年龄19~66岁，全瘫2例，不全瘫5例，合并肺结核1例，单侧结核性胸膜炎2例，糖尿病 1例 。病变部位：上位胸椎(T1～4)6例，中位胸椎(T5～8)21例，下位胸椎(T9~12)46例。术前常规禁食禁水。术前30 min咪唑安定0.1 mg/kg肌内注射。

1.2 方法 患者入室后，开通静脉输液通路，连接多功能监护仪监测BP， HR ，SpO₂。固定手术体位后，面罩吸氧5 L/min，于手术切口注射局麻药前5 min连接全自动注药泵以0.05 μg/(kg•min)持续输注(1 mg瑞芬太尼以0.9%生理盐水稀释成50 ml)，局麻前90 s瑞芬太尼负荷量0.5 μg/kg在30～60 s静脉滴注。局麻后以0.025 μg/(kg•min)持续输注。以手术所需镇痛深度及患者对指令反应调整瑞芬太尼的持续输注剂量，每次增减0.025 μg/(kg•min)。局麻用0.5%利多卡因加0.25%布比卡因混合溶液逐层浸润。手术采用脊柱旁路“L”形切口，术毕停止瑞芬太尼输注。

1.3 观察指标 监护仪常规监测入室后至术毕5 min BP、HR、SpO₂。观察Ramsay镇静评分，镇痛评分（1分无痛；2疼痛，能耐受；3分严重疼痛），不良反应及瑞芬太尼用量。

2 结果

2.1 一般情况 手术历时50～130 min，平均（89±17）min。术中出血300～1200 ml。

2.2 生命体征变化和不良反应 瑞芬太尼给药后至术终BP，HR在基础值±30%。瑞芬太尼负荷剂量后SpO₂<90%2例，术中 SpO₂在98%～100％。术中恶心呕吐5例。

2.4 评分及瑞芬太尼使用情况 本组患者瑞芬太尼负荷剂量至切皮前Ramsay镇静评分Ⅵ级3例，V级8例，II～IV级62例，处理肋间神经束至病灶清除俱为II～IV级；镇痛评分：1分61例占83.5%，2分7例占9.5%，3分5例占6.8%。瑞芬太尼最小剂量200 μg，最大剂量0.2 μg/(kg•min)，平均用量（0.12±0.02）μg/(kg•min)。

3 讨论

胸椎结核病灶清除术多主张在全身麻醉下手术，我院有部分术者要求患者在手术过程中呈清醒状态，其目的是避免在手术操作过程中损伤脊髓或脊神经，统计我院既往有１３%的患者在单纯局麻下手术，术中往往因镇痛不全，导致患者在手术中出现血压，心率明显增高，部分患者有屏气，大量出汗等不良反应，严重者影响手术正常操作。笔者就其瑞芬太尼具有镇痛镇静效果好，起效迅速，消除快不受年龄、性别、体重限制，不受肝肾功能影响，虽然对呼吸、循环有轻微影响，但易于调整这一特点，将其复合局麻用于胸椎结核病灶清除术，解决了单纯局麻下手术给患者带来不良影响的问题。

本组患者在处理肋间神经束至病灶清除术中Ramsay 镇静评分俱为Ⅱ级 ～Ⅳ，在病灶清除过程中患者对指令反应敏捷，合作良好，对腿痛，腿麻定位及时，准确，有效避免了脊髓，神经过度牵拉导致的损伤。在病灶清除减压过程中疼痛评分3分者有5例，考虑可能与以下因素有关：①破坏死骨，椎间盘突向椎管内挤压神经；②病灶清除减压操作中器械挤压神经所致。此5例在病灶清除术减压后疼痛即明显缓解，其中3例镇痛评分1分，2例镇痛评分2分。

本组患者在静脉推注瑞芬太尼负荷剂量时出现严重呼吸抑制2例，均表现为呼吸暂停，意识消失。考虑与注药速度稍快有关，经停止静脉推注，面罩加压给氧后，意识、自主呼吸很快恢复。故在静脉推注负荷剂量时应密切观察患者生命指征变化，随时调整推注速度和剂量，应足够重视呼吸监测和呼吸支持，在给药前即开始大流量面罩吸氧，增加氧储备。麻醉前即应备好氧气，麻醉机，气管插管等复苏设备。本组术中瑞芬太尼持续输注SpO₂维持在98%～100%，术中未出现严重呼吸抑制，即使发生了一定程度的呼吸抑制也并没有SpO₂下降。瑞芬太尼与其它阿片类药物相比呼吸抑制的发生率较高，但其呼吸功能在停药后3～5 min内能恢复迅速，而且较少受给药剂量和给药速度的影响，从而认为在临床使用上与其它阿片类药物相比安全性较高。

本组患者术中血流动力学较单纯局麻下手术稳定。仅少数患者因疼痛，急性失血等原因BP、HR虽有波动，但经调整瑞芬太尼持续输注速度，及时补充有效血容量等积极对症治疗。

其BP、HR波动幅度不超过基础值±30%。对出现HR低于50次/min合并低血压或HR低于50次/min持续1 min者，可静脉给予阿托品0.25～0.5 mg或麻黄碱10 mg处理。瑞芬太尼可引起外周血管阻力下降和低血压，药物麻黄碱或苯肾上腺素亦可逆转此效应，术毕停药瑞芬太尼的循环抑制作用可在7～10 min自动恢复^[2]，因此，可控性强，安全性高。

术中恶心呕吐5例，给予甲氧氯普胺5～10 mg静脉推注均立即缓解。未见其它不良反应。瑞芬太尼是纯阿片μ受体激动剂，所具有的镇痛、镇静、呼吸抑制等作用可被纳洛酮拮抗。瑞芬太尼镇痛效果确切，能较好地抑制术中刺激所致应激反应，持续输注可根据手术的需要快速而精确地调整给药剂量和速度，可控性强。对血流动力学影响小，不依赖肝肾功能。静注瑞芬太尼负荷剂量时应避免大剂量，快速给药所致的呼吸抑制，密切监测生命体征，给予积极的呼吸支持可增强瑞芬太尼在临床使用上的安全性。本组患者镇痛良好，术中对指令反应敏捷，合作良好，对腿痛、腿麻等神经刺激症状能及时，准确地反映给术者，满足术者的要求，提高了手术安全性，降低了手术并发症。

结论,瑞芬太尼持续输注复合局麻在胸椎结核病灶清除术的应用中，具有镇痛效果确切，呼吸循环干扰轻微，可控性强，应激反应轻，不良反应少等优点，可适用于部分不宜在全麻下手术的患者。

参 考 文 献

［1］ Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974 ，2(920):65-69.

［2］ 黄宇光，罗爱伦.麻醉学.中国协和医科大学出版社,2000,20-25.