包玉象　包永革　李晓华

【摘要】 目的 探讨脊柱手术后并发严重椎管内感染的原因及治疗措施。方法 回顾性分析5例脊柱手术后并发严重椎管内感染的原因，5例中4例行切开清创引流术治疗，1例保守治疗，从中总结出预防措施及治疗方法。结果 5例感染均获治愈，1例遗留双下肢运动、感觉功能轻度障碍。 结论 ①椎管内感染是一种严重的术后并发症，应引起临床高度重视;②术前准备不充分，术中无菌观念不强，术后处理不当是引发椎管内感染的主要原因；明确原因，严于防范，才能防患未然；③患者卧床制动，全身支持治疗，大剂量敏感的可透过血脑屏障抗生素的应用及局部合理用药，尤其是伤口清创引流等综合处理才能避免严重后果。

【关键词】 感染；脊柱；手术后并发症

脊柱手术并发深部感染以椎间隙相对多见，而有关椎管内感染的报道不多。因感染位于椎管内，易产生脓肿，压迫脊髓，治疗非常棘手，如合并中枢神经系统感染，或有植骨块及内固定物置入，处理更加困难。笔者自1990年起曾遇到5例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1995年1月至2007年12月，本院共行1083例脊柱手术，其中5例并发严重椎管内感染，发生率约0.46%。5例中，男4例，女1例；年龄25～67岁，平均44岁。脊柱骨折3例，其中T121例，L22例，均已行椎弓根螺钉内固定术；L3～4间隙贯通伤1例； L4-5椎间盘摘除术1例。术后发生早期感染4例，迟发感染1例^[1]。临床均表现为发热、畏寒、颈抵抗、腰部持续疼痛、伤口周围压痛等症状。5例均有双下肢直腿抬高试验阳性；1例双下肢运动、感觉障碍；1例硬脊膜损害并发脑脊液漏，持续性头痛。X线检查早期均未见异常。白细胞数增多，核左移；血沉升高；C反应蛋白阳性。5例均经椎管内穿刺及细菌培养阳性而确诊，其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，大肠埃希氏菌1例，峰房哈夫尼亚菌1例。5例中4例经再手术证实感染波及两个节段1例，三个节段2例，四个节段1例，均为硬膜外感染，其中2开有脓肿形成。其余1例给予保守治疗，经脑脊液培养证实同时有硬膜下感染。

1.2 治疗 4例行局部切开清创冲洗术，术中广泛清除炎症肉芽组织及坏死物，其中3例行相应椎板切除、椎管扩大形成术；术后1例伤口扩置引流，Ⅱ期缝合，3例行灌注冲洗。1例并发脑脊液漏、中枢神经系统感染者，给予大剂量敏感的可透过血脑屏障的抗生素静脉滴注和椎管内给药。

2 结果

5例感染均获痊愈，仅1例遗留双下肢运动、感觉功能轻度障碍。4例神经刺激症状消失，1例合并中枢神经系统感染者，予以保守治疗，治疗时间最长，达8个月。5例经2～5年随访，感染症状未见复发。遗留慢性腰病者4例。

2.1 典型病例

患者男，32岁，因右侧腰腿疼10 d入院。入院时不能平卧，弓背跪位时疼痛才稍缓解。CT诊断：L4～5椎间盘突出。即行手术治疗，术中见L4～5神经根及硬脊膜囊严重受压，硬脊膜变薄如透明状。术后与切口旁置引流管，48 h后拔除；术后12 d，引流口溢出清亮液体，经检查确诊为脑脊液漏。给予抗感染处理，严格消毒下行漏口加固缝合，局部加压包扎。术后15 d，脑脊液漏虽消失，但出现持续畏寒、高热、头痛，颈抵抗，双下肢直腿抬高试验阳性。反复脑脊液检查均示有峰房哈夫尼亚菌感染。患者卧床，支持治疗及根据药敏试验给予大剂量青霉素和氯霉素交替使用，椎管内注射菌必治、地塞米松预防神经粘连。1个月后患者症状缓解，2个月后症状全部消失。以后每月行脑脊液培养，连续4次均为阴性，门诊随访3年无复发。

3 讨论

脊柱手术多为Ⅰ类切口，加上各种新型抗生素的有效使用，椎管内感染并不多见；但一旦发生，治疗非常困难，如有椎管内脓肿形成，可导致不可挽回的后果，所以有必要明确椎管内感染发生的机制、预防措施及治疗方案。

4.1 脊柱术后并发椎管内感染的原因及预防措施 椎管内感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见，其发生与患者自身抵抗力差、器械消毒及手术无菌操作不严格有关。

4.1.1 术后感染有四种可能的细菌源 ①伤口细菌残留及术中空气中细菌溅落。Dietz^[2]报告，清洁骨科手术伤口细菌培养58%阳性，皮肤正常菌落在手术中会导入伤口内；②术野人为污染；③伤口或引流口逆向感染及邻近炎症组织蔓延，本组1例因脑脊液漏而致细菌逆向感染；④血源性感染。本组1例迟发性感染考虑为此原因造成。4.1.2 术前准备不足 引起脊髓受压的脊柱骨折应早期手术治疗，及时解除脊髓压迫，恢复脊髓通道。若患者体质较差，单纯追求早期手术而忽视术前充分准备是得不偿失的。本组1例患者年龄较大、体质差，2例合并四肢多发性骨折、失血较多，为抢救脊髓功能，术前处理不充分即行手术，导致术后感染。

4.1.3 术中处理不恰当 ①脊柱手术中经常使用金属置入物，从而增加了伤口感染的危险性。若术中忽视无菌操作，手法粗暴，损伤过大，造成血肿残留或引流不畅均已引起细菌繁殖^[3]；②硬脊膜损害引起脑髓液漏，细菌易逆向感染，所以术中对破损的硬脊膜应谨慎处理，进行充分细致的修补或用肌瓣填塞，严密缝合椎旁肌，并远离切口、经长期肌肉隧道放置引流管；③术中应常规用生理盐水冲洗。

4.1.4 忽视术后治疗 ①术后患者营养状况不良，电解质紊乱，易致机体抵抗力下降，使细菌生长有机可乘。本组3例术后均有不同程度贫血；②术后引流管未及时拔除，或引流口未及时闭合，敷料渗液较多而未及时更换，易导致细菌逆向感染。本组1例引流口用油纱条填塞，愈合缓慢，致脑脊液溢出。所以术后支持治疗、严格护理对预防术后感染非常重要。对干净而较大的引流口可在严格消毒下缝合1～2针。

4.2 严重椎管内感染的临床治疗

4.2.1 一般治疗 椎管内感染与其它严重感染一样，消耗大量体能，机体抵抗力下降。所以只有通过患者卧床制动，尽量减少能量的消耗，充足营养支持，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱，必要时输血，使用提高免疫药物，增强机体抵制力，才能有效抑制细菌生长，控制感染。

4.2.2 大剂量敏感抗生素的应用 首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素，再根据药敏试验调整用药，必要时行椎管内局部用药^[4]。对于椎管内低毒性感染，经保守治疗，大多数症状可控制或治愈。但对严重椎管内感染，单纯使用药物往往难以取得满意效果，且有可能致脊髓受压加重，要结合手术治疗才能痊愈^[5]。本组5例中，进1例经保守治疗即治愈；4例使用大剂量抗生素治疗，症状反复并有加重趋势，结合手术治疗才痊愈。如有脓肿形成或有神经受压症状，不要单纯依赖药物，应立即切开清创引流，否则会导致不可挽回的后果。本组1例因再手术延误才遗留双下肢运动、感觉功能障碍。再次手术后仍要根据喜欢、均培养及药敏试验结果选择敏感和能透过血脑屏障的抗生素，时间不少于6周^[6]。

4.2.3 切开清创引流 因为血脑屏障作用及炎症周围有纤维组织包裹，而内固定物表面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理想水平^[7]。所以，椎管内感染大多数需手术治疗。只有行病灶切开术，清除脓液及炎症肉芽组织，抗生素冲洗，才能迅速控制感染，避免炎症蔓延。若病灶位于硬膜外间隙，要彻底清除硬膜外炎症肉芽组织；若病灶位于硬膜下，要打开硬膜，彻底清创，术后放置橡皮导管引流，连续缝合硬脊膜；若病灶位于脊髓内，硬脊膜可不缝合以利减压，也可以放入非常细的软导管充分引流。国内有学者主张对间隙感染行前路病灶清创加椎间植骨融合术。椎管内感染的病灶位于椎管前，前路手术既损伤大，暴露又欠充分，不利于炎症组织清除及术后引流，因而笔者采用后路手术，视野清晰、安全、，减压彻底，便于冲洗引流。如清创满意，伤口可以Ⅰ期缝合；也可扩置引流，Ⅱ期缝合；如感染严重，或内有固定物，可置管灌冲注洗^[8]。如清创后置管冲洗或置管自然引流，Ⅰ期缝合可以避免再手术后行扩置引流，3例行灌注冲洗。灌注冲洗者，炎症消退快，伤口愈合好，平均治疗时间45 d，是一种行之有效的办法。而扩置引流、Ⅱ期缝合者治疗时间达65 d。清创后也可内置抗生素链，一定时间再将链珠取出。此方法需再次手术，增加患者痛苦和住院时间^[9,10]。也可以运用微创技术治疗椎管内感染，麦然^[11]报告经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间隙术后感染，创伤小，可避免而二次手术；但对椎管内感染的治疗存在一定的盲目性，术中需造影，清创减压欠充分，有一定局限性。对有内固定物者，经上述方法治疗如炎症仍未获得控制，可考虑行内固定取出术。本组1例术后半年后发生感染，行内固定物取出术，术后卧床3个月椎体高度未见丢失。

4.2.4 脊柱术后并发脑脊漏，逆行造成椎管感染，常波及中枢神经系统，治疗更棘手。对并发脑脊液漏者，轻者可通过改变体位，局部加压，缝合伤口等方法治疗；重者可应用脑室引流管治疗^[12]。若已合并椎管内感染，漏口不能封闭，也不宜行脑室引流。应用大剂量、敏感的、可透过血脑屏障的抗生素，如效果不明显，可切开彻底清创，重新放置引流管。如脑脊液漏愈合后出现感染症状，可先行静脉用药局部给药，如无效再考虑手术治疗。若有头痛、颈抵抗及神经刺激症状，可考虑使用皮质激素预防神经粘连。本组1例经保守治疗获得成功。

参 考 文 献

［1］ Wimmer C,Gluch H. Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with indstrumentation.J Spinal Disord 1996,9:505-508.

［2］ Dietz FR,Koontz FP,Found EM,et al. The importance of positive bacterial cultures of specimens obtained dueing clean orthopaedie operatious.J Bone Joint Surg（Am）,1991,73:1200-1207.

［3］ Feldenzer JA.McKeever PE,Schaberg DR,et al.Thepathogensis of spinal epidurl adscess;microangiographic studies in an experimental modal.J Neurosurg,1988,69:110-114.

［4］ 任龙禧，程爱国，朱军.脊髓内脓肿1例.中华神经杂志，1994，10：109.

［5］ Heusner AP. Nontuberculous spinal epidural infection.N Engl JMED,1948,239:845.

［6］ Viola RW,King HA,Adler SM,et al.Delayel infection after elective spinal instrumentationand fusion:a retrouspective analysis of eight cases .Spine,1997，22：2444-2451.

［7］ Gristina AG,Costerton JW.Bacterial adherence to biomater and tissue:the significance of its role ieclinical sepsis. J Bone goint Surg(Am) ,1985,67:264-273.

［8］ 纪建国，李书刚，杨新宇，等.脊柱侧凸后路矫形融合术术后感染的治疗.中华骨科杂志，2001，21：453-456.

［9］ Harle A,van Ende R.Management of wound sepsis after spinal fusion surgery.Acta Orthop Belg,1991,57(1):242-246.

［10］ Glsslan SD,Dimar JR,Puno RM,et al .Salvage of instrumental lumbar fusions complicated by surgical wund infection. Spine,1996,21:2163-2169.

［11］ 麦然.经皮腰椎间盘解析术治疗腰椎间隙术后感染.中国脊柱脊髓杂志，2001，11：175.

［12］ 徐振华，顾捷夫，王欣，等.更换应用脑室引流管治疗严重脑脊液漏.中国脊柱脊髓杂志，2001，11：203.