卢盛超　单大钊

本院神经外科10年间共收治颅脑损伤患者1200余例，其中行病灶清除、去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者356例，就基层医院在治疗中的关键问题，现结合临床报告如下。

1 临床资料

本组患者356例，男272例，女84例，年龄最大69岁，最小6岁，平均34.7岁，大多为青壮年。受伤原因：汽车伤145例，摩托车伤105例，打击伤83例，其他23例。受伤后就诊时间12 min~16 h。闭合性损伤297例，开放性损伤59例。按入院时的GCS<8分为重型颅脑损伤。绝大多数患者的损伤机制为减速伤。均行病灶清除、去骨瓣减压手术治疗，死亡135例，死亡率37.9%。其中冠状切口32例，死亡16例，单侧标准外伤大骨瓣279例，死亡94例，双侧开颅36例，死亡21例，后颅窝开颅9例，死亡4例。

2 讨论

GCS评分作为迅速评估颅脑损伤患者的病情及预后，被广泛应用于临床，GCS评分在3~5分的特重型颅脑损伤患者死亡率超过60%，6~8分的残疾率25%~35%，笔者通过对重型颅脑损伤患者综合治疗的完善，死亡率由10年前的45.8%降至现在的37.9%。笔者认为提高重型颅脑损伤的患者疗效的关键有如下几点。

2.1 开颅部位与皮瓣设计

根据头部CT所见，明确病灶部位及范围，是设计骨瓣的关键问题。笔者体会扩大的冠状切口，常用于对冲伤所致的双额叶损伤患者，两侧减压可达颞肌下。标准外伤大骨瓣比较实用，能够探查额颞顶部，减压充分，效果好。如果术中脑膨出严重，应怀疑对侧迟发血肿出现，及时复查CT或行探查术，减压一定要到达颅底。各种减压术均能有效的解决脑肿胀、脑水肿，并能尽量避免出现或加重脑疝及脑干继发损害，属应急措施，直接影响到患者预后的关键一环。临床医师应重视术前皮瓣的设计。文献报道中的几种增加手术效果的方法：切开小脑幕行颞叶脑疝复位术，枕大孔疝时椎管内加压注射生理盐水还纳脑疝，非后颅凹损伤行枕下减压术，解除延髓受压。

2.2 硬膜下外引流的评价 重型颅脑损伤患者的蛛网膜下腔已基本破坏，与硬膜下腔相通。脑水肿、脑肿胀较重时，术后腰穿风险较大，应用硬膜下外引流，其方法简捷，安全，观察每日的引流量，估计患者的颅内压情况，随时决定治疗方针及预后，具有较好的临床价值。本组356例，术后均行硬膜下外引流，结果引流量少于20 ml/d的预后不好，逐日增多引流者的生存率高。

2.3 手术操作中的体会 术组均为急危重症患者，呼吸不畅通，一定要行气管插管，控制呼吸及给氧，迅速去骨瓣，清除病灶并减压，达到减压标准，决不能减压不充分，止血不彻底，从而使手术干净利索。

2.4 术后治疗中的若干问题

2.4.1 系统脱水是解决脑水肿的关键 多年临床经验认为应联合应用脱水剂。脑肿胀、脑水肿是脑组织损伤所致的病理变化，术后观察，其高峰期长达1周左右，有时20~30 d消退，短期内解决很难。笔者现在仍常规方法系统脱水，20%甘露醇1~2 g/kg，每6 h静脉滴注，速尿40~100 mg， 2次/d静脉注射，后期根据病情酌减，注意水电解质及酸碱平衡。

2.4.2 注意迟发血肿的发生 手术应严密观察病情变化，对突然加重的患者应及时复查头部CT，并掌握严格的手术指征及手术方法。本组共发现29例迟发血肿多于30 ml的，大多再次手术处理，以安全、打击小、小骨窗开颅为主，必要时去骨瓣减压。

2.4.3 激素的应用

地塞米松的广泛使用已为人熟知，但对其褒贬不一。笔者认为在较大创伤、脑干损伤、脊髓损伤、呼吸窘迫综合症的治疗中起主要作用。对于重症颅脑损伤术后的患者，应在20~40 mg，1次/d，静脉滴注，逐渐减量，不超过2周，其间使用H2受体滞剂预防应激性溃疡发生。2.4.4 胶体的使用 血浆、白蛋白对维持体内胶体渗透压，减轻脑水肿，修复损伤的脑细胞有着重要意义。

2.4.5 营养支持 及时补充营养，减少负平衡，是一般治疗措施中不可忽视的环节。其方法以静脉高营养为好，但因费用高昂，笔者基本上采用鼻饲的方法，该法简单方便，可科学配方，早期鼻饲营养可有效地减少应激性溃疡的发生。

2.4.6 胰岛素的应用 颅脑损伤时血糖出现应激性增高，应用胰岛素促进糖的转化及能量代谢，减少因血糖过高对机体造成的危害。

2.4.7 其他 早期气管切开，冬眠低温，应用钙离子拮抗剂，促醒等治疗，并加强护理，均是影响患者预后的重要因素。