田桂红　秦淑娟　金　红

【摘要】 目的 探讨小脑出血的病因、临床表现及治疗方法。方法 对78例小脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 45~77岁为该病高发年龄段,占79.6％。小脑半球的出血64例,占82．1％,蚓部出血14例,占17．9％。Ⅰ组为出血未破入脑室型共28例,Ⅱ组为小脑出血仅破入第四脑室,且其他脑室出血量不大共29例,Ⅲ组为并发幕上脑室系统(三脑室、侧脑室等)出现积血或扩张共21例。47例保守治疗,有效率为83％,死亡率为17％。29例外科手术治疗,有效率为74．8％,死亡率为25．2％。脑疝为主要死亡原因。结论 根据小脑出血的出血量及脑室系统改变进行分组有利于临床表现及病情变化的评价,及时正确的采取不同的治疗方案,降低死亡率。

【关键词】 小脑出血;小脑半球;蚓部;治疗

自发性小脑出血是指出血原发于小脑，不包括外伤、肿瘤、感染、中毒等因素引起的出血。小脑出血为脑实质出血的常见部位之一，国外报道其发病率占全部脑实质出血的10%左右。本研究对本院2002年1月至2007年12月收治的小脑出血78例患者，根据CT扫描探讨小脑出血的临床特点、治疗及影响因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取小脑出血患者78例，男40例，女38例，年龄13~89岁，平均60.5岁。其中13~19岁1例，20~29岁2例，30~39岁3例，40~49岁9例，50~59岁16例（20.5%），60~69岁26例（33.3%），70~79岁17例（21.8%）,80~89岁2例。既往高血压病史54例(69.2%),其中38例患者高血压病史超过10年,并有20例既往曾患有脑血管病症，糖尿病史4例(5.1%),冠心病史3例(3.8%)。

1.2 症状与体征及临床分组 急性起病(<3 d)68例,亚急性起病(3~7 d)7例,慢性起病(>7 d)3例。本组78例小脑出血均行头部CT检查,时间最早为发病后1 h,最迟为病后9 d,有9例于发病后3-15 d复查头部CT, 结果小脑半球出血64例(85.9%),蚓部出血14例(17.9%)。出血量最小为1.5 m,最大30 ml。笔者将不同部位小脑出血的症状、体征分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组, Ⅰ组为出血未破入脑室(小脑半球出血以15 ml、小蚓部出血以6 ml为界限^[1])；Ⅱ组为小脑出血仅破人第四脑室，且其它脑室不大；Ⅲ组为小脑出血并发幕上脑室系统（三脑室、侧脑室等）出现水肿或扩缝隙 。

2 结果

2.1 治疗与预后 本组47例采取保守治疗，包括系统使用脱水药物、应用激素及对症治疗，部分病例还应用了改善微循环的药物，结果治愈26例，好转13例，有效率为83%；死亡8例，死亡率为17%。31例给予外科手术治疗，手术方式绝大多数为后颅窝减压血肿清除术，仅4例并行脑室外引流术。临床有效率为80.6%（25/31），死亡率为12.9%、4/31，2例未愈。在死亡的12例中，10例死于枕大孔疝，1例死于肺内感染，1例死于呼吸衰竭。

3 讨论

本组病例高发年龄在50-79岁，占76.9%，60~69岁发病最多，其发病的高发年龄段高于其他部位脑出血。从病因上看，小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等^[2]。本组78例患者中高血压54例（71.8%），糖尿病4例、冠心病3例，可见，高血压动脉硬化仍为小脑出血的主要原因。在本组病例中，发生于小脑半球的出血64例，占82.1%,蚓部出血14例，占21.9%。半球出血明显高于蚓部出血，是由小脑半球齿状核区域供应血管的特殊解剖学特点决定的。齿状核动脉是从小脑三对动脉的较大分支直接发出，穿过皮质时几乎不分支，在到达齿状核附近时分支突然增多，这些将可能引起齿状核区域血管阻力及血液流变学的变化，在分支处产生涡流和湍流，对血管内皮的切应力加大，当有一定诱因存在时，如血压突然升高，将引起此部位血管破裂出血^[3]。此外，还有学者认为进入白质内的齿状核动脉无粘附的软脑膜支持也是易发生出血的原因之一^[4]。由于小脑位于后颅窝，体积较大，且与颅内许多重要结构相邻，而后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通，因此当小脑出血、脑组织水肿时邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，所以小脑出血的临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征，还可能出现脑干受压及破入脑室等的一系列变化，故其临床表现复杂多样，缺乏特异性。以往认为手术治疗是小脑出血的绝对适应证，这与当时的检查手段有限、确诊者多属危重病例有关。随着CT的应用，许多轻型病例得以很快确诊，治疗上也有了很大进展。以往有医生根据小脑出血量的多少选择治疗方法，血肿的大小固然很重要，但血肿的部位也不容忽视，如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统，临床表现可能并不严重；而如果血肿位于蚓部，靠近四脑室，即使不很大也较易于破入四脑室，或压迫四脑室使之变形，移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危机生命。因此笔者对小脑出血患者进行分组，建议为破入脑室的小脑半球及蚓部出血根据出血量决定治疗方法，破入脑室系统者则视脑室系统受累情况而定。现分述如下：①Ⅰ组半球出血＜15 ml、蚓部出血＜6 ml未破入脑室型:本组小脑出血中，出血量＜15 ml的半球出血、＜6 ml的蚓部出血大部分采用保守治疗，患者全部达到临床治愈（只有2例半球出血病程中发生再出血，予手术）。由于这种病例出血量少，临床症状较轻，有的病例体征也不是很明显，且多无意识障碍的发生，即使出现意识障碍，程度也较轻，对周围组织及脑室系统无不良影响，故预后良好。Ⅰ组半球出血≥15 ml、蚓部出血≥6 ml未破入脑室型:该组血肿易向内压迫蚓部四及室受压，使脊液循环受阻，发生梗阻性脑积水，因此对于出血量≥15 ml的半球出血宜尽早手术清除肿，解除梗阻，降低颅内压^[5]；对于蚓部出血≥6 ml者，目前普遍主张手术治疗，本组1例患者予内科保守治疗而存活，但因病例数少无法找寻规律，今后可进一步研究；②Ⅱ组血液破入四脑室减轻了局部血肿对小脑的压迫，并且尚未引起脑脊液循环梗阻，故对脑室系统影响不是很大，这时患者意识改变较轻，予强效脱水药物系统治疗后，意识状态可恢复正常，故此类病例可先予保守治疗，但由于四脑室体积很小，水肿较重可能使四脑室受压致梗阻性脑积水，意识障碍加得，此时应尽快手术。故对本组病例应经常复查头部CT，动态观察四脑室改变及对其他脑室系统的影响；③Ⅲ组为出血使幕上脑系统即三脑室、侧脑室等出现积血或扩张）。当半球或蚓部出血量很大时，血液不仅破入第四脑室，第三脑室、侧脑室及中脑导水管也出现积血，甚至可见环池、四迭体池变形，患者脑干受压较重，引起网状上行激活系统受损，早期即出现严重意识障碍，另外大量的血液破入脑室系统，在脑室内形成铸型，尤其在中脑导水管或第三、四脑室，阻塞了脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速升高导致枕大孔疝，增加了死亡率。本组首选手术治疗，通过清除血肿，解除对脑干等周围组织的压迫，并且通过脑室外引流减轻梗阻性脑积水，降低颅内压，从而降低死亡率、改善预后。

从以上分析可以看出小脑出血的预后与多种因素有关，包括出血量、出因部位、对脑室系统的影响以及意识状态的改变，还要考虑到患者的年龄、身体状况，应综合分析上述几方面因素，但总的来说小脑出血的预后比幕上出血好，致残率相对较低。

参 考 文 献

［1］ 徐武平，张临洪，旃培丰.小脑出血部位及出血量与预后的关系.临床内科杂志，2000，17（6）：373.

［2］ Jensen MB,St Louis EK.Management of acute cerebellar stroke.Arch Neurol,2005,62(4):537.

［3］ 张松涛，赖汉林，马小敏.小脑出血的临床及预后分析.现代康复,2000,4(4):543.

［4］ 朱耀平.老年人小脑出血的临床分析.临床医学,2002,22(66):12.

［5］ 任向阳,史来森,付伟娟.内科治疗大量小脑出血31例临床分析.实用神经疾病杂志,2004,7(6):55.