董九松　刘　菊

【关键词】β受体阻滞剂；慢性充血性心力衰竭

【中图分类号】R541.6+1

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0033-02

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各种心脏病的终末阶段，其死亡率较高，传统的强心、利尿、扩张冠脉血管治疗不能阻止疾病的发展，近年来血管紧张素转换酶抑制剂虽能降低一部分CHF的发病率和死亡率，仍有一部分CHF患者效果不佳，随着对CHF的病理生理的进一步研究，人们已经认识到神经激素的过度分泌在CHF的发生发展中起着核心作用，目前认为CHF是一种以左室功能障碍、神经内分泌系统激活以及外周血流分布异常为特征的复杂的，临床综合征，其治疗模式已由传统的血流动力型向神经体液调控型转化，这种观点就是β受体阻滞剂治疗CHF的基础。CHF患者交感神经系统被激活，β受体阻滞剂可以拮抗这种作用，明显地缓解CHF的症状，改善生活质量，降低死亡率，延长生存期。

1 β受体阻滞剂治疗CHF的机制

目前有以下观点：①降低心肌耗氧量。②降低儿茶酚胺对心肌细胞直接毒性作用。③逆转左室顺应性降低和心肌重塑。④纠正衰竭的心肌细胞内Ca2+的异常转运。⑤逆转衰竭的心肌细胞β受体下调。⑥恢复心肌细胞对儿茶酚胺的贮藏。⑦增加心肌肌原纤维从而增加收缩张力。⑧抗氧化作用，拮抗自身抗体，从而保护心肌细胞，防止心律失常及猝死。

2 β受体阻滞剂的适应证

所有NYHA(心功能分级)心功能Ⅱ～Ⅲ级患者、LVEF(左心室射血分数)<35％～40％者，均可使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受者。在应用强心、利尿、血管紧张素挟酶抑制剂的基础上尽早应用。

3 β受体阻滞剂的禁忌证

①NYHAIV级的CHF患者，一般不用β受体阻滞剂。②支气管哮喘。③心动过缓。④Ⅱ度或以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。⑤收缩压<100mmHg。⑥病情不稳定者，不能用β受体阻滞剂。病情不稳定是指有肺瘀血、有腹水或周围水肿、收缩压<100 mmHg、有血流动力学意义的心律失常。

4 β受体阻滞的剂量和调整

由于衰竭的心脏依靠交感肾上腺素的活动来维持心排血量，交感神经如果迅速降低，可以造成循环衰竭，因此β受体阻滞剂开始剂量要小，递增剂量要慢。开始剂量：卡维地洛(carvedilol)3.125mg每12 h一次；美多心安(Metoprolol)5mg每12h 一次；比索洛尔(Bisoprolol)1．25mg每24 h一次。用药后1～2 h要注意血压的变化，并要注意体重、水肿、呼吸困难等症状的变化。目标剂量：carvedilol 25mg每12H 一次，Metoprolol 50mg每12h一次，Bisoprolol 10 mg每24 h一次。如症状不持续恶化，可以调整剂量，病情一旦加重应用迅速减量。

5 β受体阻滞剂剂量减少和临时终止治疗

出现以下情况应临时停药或减少剂量：①收缩压下降(<90mm Hg)。②出现左心衰竭，对利尿剂无效。③出现肝瘀血或周围水肿加重。④心动过缓和房室传导阻滞在β受体阻滞剂低剂量时不易发生，但在增加剂量时，其危险性亦逐渐增加，如心率<55次／min或出现Ⅱ度以上房室传导阻滞，应先停用引起心动过缓或房室传导阻滞的其他药物，如仍存在，应将β受体阻滞剂减量或停用。

6 使用β受体阻滞剂应向患者交待的问题

在临床应用β受体阻滞剂，应向患者交待：①开始服用时有不良反应，但大部分患者(约90％)可耐受并长期给药。②应用后短期内效果可能无明显改善，要治疗2～3个月后，才出现临床好转。③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展，延长寿命。④应用中应避免突然撤药，以防病情显著恶化。

7 β受体阻滞剂应用过程中出现不良反应的处理

①头晕、低血压(卡维地洛常见)：轻度不处理，暂停其他致血压下降的药物，必要时减少硝酸盐及血管紧张素转换酶抑制剂剂量。②体液潴留、呼吸困难加重：轻度增加利尿剂，β受体阻滞剂剂量不变，中度减少β受体阻滞剂剂量，增加利尿剂剂量。③心动过缓：做心电图检查：排除房室传导阻滞。如无症状，且心率>50次／min，可继续用β受体阻滞剂。必要时可考虑安装起搏器后用β受体阻滞剂。④心功能失代偿的处理，首先用利尿剂速尿(10～40mg／h)持续静点4～6 h；尽可能不突然停用β受体阻滞剂,并用多巴胺或米利农(后者对使用β受体阻滞剂的患者更为有益)，如症状不缓解，可β受体阻滞剂减量或停用。

总之，β受体阻滞剂用于CHF患者是安全而有效的，但必须选择患者，使其认识治疗的好处、不良反应及危险，掌握好起始剂量，维持剂量和目标剂量，因个体差别不一，要仔细摸索及探讨经验。

参考文献

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