应德琴

【摘要】目的 探讨无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性脑病的治疗作用。方法 应用BiPAP呼吸机对35例AECOPD伴肺性脑病患者在常规治疗同时进行无创通气治疗。观察治疗前及治疗后2h、48h的动脉血气及临床变化。结果 35例患者5例死亡，其余患者血气分析及临床症状明显改善，pH值升高(P<0．05)，PaCO₂水平降低(P<0．05)，PaO₂水平升高，患者意识改善。结论 无创正压通气对AECOPD并肺性脑病患者的疗效肯定。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气

Effects of Non-invasion BiPAP Ventilation for AECOPD Patient with PulmonaryEncephalopathy YING De-qin.(Department of Respiratory，Xipeng CentralHospital，Chongqing 401326， China)

【Abstract】Objective To estimate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in AECOPD with pulmonary encephalopathy．Methods 35 AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were enrolled in the study．Observation was made on the clinical symptoms and changes of arterial blood gas before and after 2 h，48 h，ventilation．Results Among 35 cases，5 case died．After ventilation，patientssymptoms of pulmonary encephalopathy and unconsciousness improvedmarkedly．The HP was increased(P<0．05)，PaCO₂ was reduced(P<0．05)and PaO₂ was increased(P<0．05)．Conclusion In COFD patients with pulmonary encephalopathy，bilevelpositive airwaypressure(BiPAP)noninvasive ventilation is effective with few serious complications．

【Key words】Chronic obstructive pulmonary diease(COPD)；Non-invasive ventilation

【中图分类号】R563

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0001-03

BiPAP通气是指双水平气道内正压通气。面(鼻)罩BiPAP通气是不需要建立有创人工气道而进行的辅助通气，属于无创通气的一种。慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病的主要病理生理改变是缺O₂和CO₂潴留。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭并肺性脑病患者在急性加重期临床药物治疗往往难以奏效，通常需行有创机械通气治疗。而有创机械通气治疗慢阻肺虽疗效肯定，但创伤大，并发症多，容易发生呼吸机依赖，以及较重的经济负担，往往使部分患者或家属拒绝治疗。而经鼻面罩无创机械通气可避免或明显减轻上述不良反应，减轻经济负担，在救治慢性阻塞性肺疾病中发挥越来越重要的作用。我院自2003年12月～2008年10月使用BiPAP呼吸机进行无创通气治疗慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 对象 选取2003年12月～2008年10月我院收治的35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者，其中男性19例，女性16例，平均年龄70．8岁。病例入选标准：①符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治草案》中制订的诊断标准［1］。②符合肺性脑病的诊断标准。③动脉血气分析PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg。排除标准：气胸、明显肺大泡、神经肌肉疾患、面部创伤或畸形、消化道大出血／穿孔、严重心律失常、血压过低、休克、神志中度昏迷以上等。

1．2 治疗方法 在常规畅通气道、氧疗、抗感染、祛痰、解痉平喘、营养支持，酌情给予糖皮质激素和呼吸兴奋剂等综合治疗基础上，运用澳大利亚瑞思迈公司生产的VPAP Ⅲ ST-A型呼吸机进行无创通气治疗，根据患者具体情况选择合适面罩，用头带固定。面罩与呼吸机连接方法：将呼气阀连接在面罩的侧孔上，并堵塞远端，即采用呼吸机-管道-面罩(侧孔)-呼气阀的连接方式，以减少CO₂重复吸入。根据患者病情设置各项参数：通气模式S／T，呼吸频率16～22次／min，吸气压力(IPAP)12～20cmH₂O，IPAP一般从8cmH₂O开始，根据患者病情需要和耐受程度逐渐上调，若患者无不适，每5 min上调2cmH₂O，直达目标压力；呼气压力(EPAP)4～6cmH₂O，面(鼻)罩旁孔供氧，氧流量为3L／min，一般给予30％～41％氧浓度，维持SaO在93％左右，病情好转后逐渐下调参数。床边专人管理，分泌物多时可停机吸痰，必要时予以纤维支气管镜吸痰，通气时间3～7d，每次通气时间2～24 h，个别持续24 h以上。治疗开始前及治疗后分别记录血气分析(pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂)、BP、呼吸频率、血压及意识障碍程度评分(LC)［2］。

1．3 统计学方法 采用自身对照t检验，比较通气前后各项指标变化，结果用x±s表示，P<0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效 35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者经无创通气治疗后3例患者血气明显改善，pH上升，PaCO₂明显下降，PaO₂明显上升，意识障碍程度明显改善，心率下降，血压保持相对稳定。其中15例(42．9％)在通气2～4 h内神志转清，13例(37．1％)在通气24 h内神志转清，2例(5．7％)在通气24～48 h内神志转清，本组有效率85.7％；4例患者因感染未能快速有效控制，气道分泌多，治疗无效死亡，1例患者合并冠心病抢救无效死亡。35例患者通气前后血气、意识障碍、心率、血压变化见表1。

2．2 不良反应 用面罩通气，出现鼻梁压迫症状表现为局部红肿、无糜烂者3例，腹胀4例，予以留置胃管，其中1例腹胀较重而行肛门排气。8例患者清醒后对带面罩有恐惧心理，导致心理紧张甚至不接受NIPPV治疗，经解释和宣教后能减轻或消除恐惧心理，人机配合良好。无其他并发症，不良反应少而轻微。

3 讨论

慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病是一种病死率极高的常见病，COPD呼吸衰竭主要的病理生理改变是：气道内感染水肿，气管平滑肌痉挛，气道阻力增高；肺顺应性降低；肺过度充气、呼吸肌疲劳；内源性PEEP(PEEPi)等，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素，从而导致缺O₂和CO₂潴留，因此增加肺泡通气量纠正缺O₂和改善CO₂潴留是治疗的重要环节。临床药物治疗在降低呼吸功耗及减轻呼吸肌疲劳的作用十分有限，过度应用呼吸兴奋剂反而加重呼吸肌疲劳，BiPAP呼吸机是目前临床最常用于无创通气的呼吸机，具有流量同步触发和漏气补偿功能，可以提供两个正压辅助通气，一个较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气，帮助患者克服气道阻力，减少呼吸作功，改善呼吸肌疲劳，减少氧耗，增加肺泡通气量，减少无效死腔气量，纠正低氧血症；一个较低的呼气压(EPAP)相当于呼气末正压的作用抵销患者的PEEi，防止细支气管的气道陷闭，以改善通气，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO₂有效排出，减少CO₂重复吸入，改善CO₂潴留，从而有效治疗肺性脑病。BiPAP面罩通气能有效改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的氧合功能，减少呼吸功及氧耗，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧血症及CO₂潲留，其疗效得到较广泛的认同。虽然2004年世界和我国的COPD诊治指南均有AECOPD伴呼吸衰竭的无创通气和有创通气适应证，但是随着无创通气技术和呼吸机性能的不断提高，无创通气的适应证是否可以进一步放宽也是值得讨论的热点。多数用于治疗COPD急性加重期所致轻中度神志清醒的呼衰，慎用于重度神志障碍的呼衰［3］。有学者认为CO₂潴留并不是最重要的指标，如PaCO₂可达100 mmHg，pH在7．15以上对人体仍较安全，即COPD患者有重度高碳酸血症意识障碍的呼衰也可使用无创通气，且有成功的报告［4-5］，神志障碍不是应用无创通气的禁忌证［6］。

从本资料可观察到35例慢阻肺呼吸衰竭患者均伴有不同程度的神志障碍，因家属拒绝行气管插管或气管切开而不能行有创通气治疗，故试用面罩无创通气。本组资料显示，35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者在常规氧疗、抗感染、祛痰、解痉平喘、营养支持等综合治疗下，应用面(鼻)罩BiPAP通气治疗48 h后PaO₂明显升高(P<0.05)，PaCO₂下降(P<0．05)，见表1，有效率85.7％，面(鼻)罩BiPAP通气是治疗慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病的有效方法。

面(鼻)罩BiPAP进行无创通气治疗COPD Ⅱ型呼衰并神志障碍的患者，多数患者进行通气治疗后神志清晰，心率及呼吸得到改善，表明正确应用BiPAP呼吸机进行无创通气可有效改善患者通气功能，降低PaCO₂，纠正酸中毒，使患者意识改善。COPD呼吸衰竭并神志障碍患者在使用无创通气应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，在应用抗生素、祛痰等药物的同时，应有专人护理，密切观察气道压变化，意识障碍患者自主咯痰能力低下，痰液引流不畅加重肺泡通气不足，进一步加重了CO₂潴留，因此对这类患者及时叩背协助排痰或经鼻道管吸痰(可清除口咽分泌物及刺激性咳嗽)。患者在神志转清后咯痰能力增强，要指导患者进行有效咳嗽、咳痰，加强痰液的排出，②昏迷患者胃肠胀气发生率较高，可能与患者食管括约肌张力下降，不能抵抗通气压力冲击［7］，存在不自主吞咽活动有关，同样也易引起吸入性肺炎，可在通气前上胃管以减少腹胀，以防误吸、窒息、吸入性肺炎等发生，腹胀严重者可以肛门排气。③呼吸机参数应因人而异，通气参数按照患者的具体情况来调节，为了提高舒适性和依从性，辅助的通气压力必须从较低的压力水平开始，逐渐增加到合适的治疗通气参数，如果一开始就使用较高的压力，患者会感到不适应，而拒绝接受无创通气；如果持续使用较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。并且控制吸入氧流量，使SPO₂略高于90％即可，病情好转后要逐渐下调呼吸参数，间断延长停机时间，并转为鼻导管吸氧，直至完全撤离无创通气。本组部分患者在治疗过程中刚开始效果不理想，通过及时调整参数后，重新获得满意疗效。④通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现那些经治疗效果欠佳、气道分泌物多又引流不畅、明显神志障碍、血气分析指标无改善或恶化的患者应当及时建立人工气道，采用有创通气以挽救患者生命。

本组资料显示BiPAP呼吸机进行无创通气治疗COPD呼吸衰竭并神志障碍患者，可有效改善患者通气功能，从而使患者神志改善，表明神志障碍不是COPD无创通气治疗的绝对禁忌证。无创通气的无创连接方法使上机与停机相当灵活，不影响患者的咳嗽、说话、进食，故在应用无创通气治疗时只要更加细致耐心的监护与操作，充分引流气道分泌物，可试用，以减少气管插管或气管切开的机会，减少治疗失败率，降低病死率。但对气道阻力大、分泌物过多、自主呼吸微弱的患者效果不佳，仍不能完全取代气管插管术或气管切开机械通气。

综上所述，面(鼻)罩BiPAP通气简单、方便、无创，能有效治疗慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者，使部分患者避免气管插管，减少人工气道的并发症及减轻患者的经济负担，值得临床推广。

参 考 文 献

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(3):139.

2 Anton A ,Guell R，Gomez J，et al．Predictiny the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with choronic airflow limitation［J］.Chest，2000，117(3)；828．

3 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组．无创正压通气临床应用中的几点建议［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(3)：130-134．

4 朱光发，周新，钮善福，等．应用无创面罩通气治疗拒绝插管的高度高碳酸血症呼吸衰竭患者［J］．中华结核和呼吸杂志，2003，26：381．

5 陆强，王春生．双水平气道正压通气治疗呼吸衰竭昏迷患者的疗效观察［J］．医师进修杂志，1998，(9)：475-476．

6 张波，高和．实用机械通气治疗手册［M］．北京：人民军医出版社，2002：173．

7 Poponick JM，Renston JP，Bennett RP，et al.Use of a ventilatory support-system(BiPAP)for acute respiratory failure in the emergency department［J］．Chest，1999，116：166-171．