李凤华

[摘要]目的：探讨糖尿病酮症酸中毒以腹痛为首发症状起病的机制及特点。方法：对我院近4年以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒8例患者的临床资料进行总结分析。结果：除1例死亡外均好转出院。结论：以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒易与外科急腹症相混淆，临床医师应对腹痛性糖尿病酮症酸中毒患者提高认识，提高诊疗水平。

[关键词] 糖尿病酮症酸中毒；腹痛；诊断

[中图分类号] R587.1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）03（c）-162-02

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；进而严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期出现不同程度意识障碍、反射迟钝、消失，昏迷。少数表现为腹痛，容易漏诊、误诊，从而耽误抢救时间，甚至死亡。少数患者表现酷似急腹症，尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊。现将我院近4年以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒8例报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者8例，男3例，女5例；年龄14～62岁，平均47岁；病程0～12年，平均6.2年。其中，2例由普外科转入，初诊为急腹症急性阑尾炎，拟行阑尾切除术；3例由消化科转入，初诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、腹痛待查，对症治疗不见好转；1例由外院转入，因食入冷面后出现腹痛，食欲减退，频繁恶心、呕吐，意识恍惚而初诊为急性胃肠炎。2例在急诊科查血糖、尿常规后直接收入内分泌科。

1.2 临床表现

8例中2例无糖尿病病史，6例糖尿病患者中1例为1型糖尿病。5例患者均以突发中上腹疼痛为首发症状，腹痛位转移性右下腹痛2例，上腹偏右痛2例，脐周痛1例；3例为全腹痛。持续性疼痛1例，间断性疼痛3例；持续性疼痛、阵发性加剧4例；伴恶心、呕吐7例，腹胀2例。查体：6例患者上腹或脐周围轻压痛，2例右下腹轻压痛，无反跳痛或肌紧张。肠鸣音正常，全部患者均无腹泻。

1.3实验室检查

外周血白细胞增高6例，血糖8例均大于16.7 mmol/L，8例尿酮体均＞+++，CO2结合力为9 ～18 mmol/L(20～40 vol%)者3例，<9 mmol/L(20 vol%)者5例，8例pH值均<7.35，BUN增高者6例。所有患者均做血、尿淀粉酶测定，胸、腹X光透视，心电图、肝、胆、胰、脾彩超检查，其中，1例血、尿淀粉酶略升高，其余均未发现明显异常。

1.4诊疗经过

2例患者均因症状不典型，相关检查未能明确诊断，肌肉注射654-2、平痛新后腹痛无明显缓解，3例患者因腹痛剧烈以腹痛原因待查住其他科室给予禁食、补液及对症治疗，腹痛未缓解并逐渐出现意识障碍，因检验血CO2结合力及pH值明显降低而检验血、尿糖及尿酮体才得以明确诊断。上述患者中7例入院后因诊断及时，快速补液，扩容，迅速补充血容量，纠正脱水（补液总量占体重的10%～12%），小剂量胰岛素［0.1 U/（kg·h）］持续静滴，纠正电解质、酸碱失衡和积极处理诱因、对症支持处理，意识转清、血糖下降、尿酮体转阴并可正常进餐后改为皮下胰岛素强化治疗，病情好转后出院；1例转入的患者因就诊过晚最终死亡。

2讨论

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成血糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质酸碱平衡失调而导致的以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱代谢性酸中毒等为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多见于青少年患者，腹痛的特点是呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因各家报道不一，国内某些报道认为与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关[1-2]，国外研究显示腹痛与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关[3-4]。Umpierrez研究结果显示：DKA发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低腹痛发生率越高[4]，有关酸中毒引起腹痛的机制尚不清楚。可能的解释：①酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，电解质紊乱：低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻。②氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症导致疼痛。③糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应激刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。④脱水、血容量不足、组织低氧及酸中毒产物刺激腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少，故疼痛弥散定位欠佳，产生非典型腹痛。

腹痛有时可伴有发热，白细胞增高，无感染时，白细胞也可达（15～30）×109/L，腹部压痛与腹肌紧张，甚至X线透视有气液平面，可误诊为肠梗阻、急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症；另一方面，糖尿病酮症酸中毒患者也可并发外科急腹症。为了提高诊断率，避免误诊，我们应该注意以下几个方面：①糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多症状重于体征，疼痛剧烈而压痛不明显，发生前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症多先发生腹痛，压痛、反跳痛明显。②糖尿病酮症酸中毒时，先呕吐后腹痛，而外科急腹症多先腹痛后呕吐，或二者同时发生。③糖尿病酮症酸中毒尿糖呈强阳性，血糖明显升高，尿酮体阳性，而后者无此现象。④糖尿病酮症酸中毒症状经积极诊疗3～6 h后便完全消失。如外科急腹症所致，则症状仍继续存在。⑤此时应注意与外科疾病相鉴别，如腹腔脏器急性炎症、胃肠急性穿孔、腹腔脏器阻塞或扭转、腹腔脏器破裂出血。同时应与胸部疾病、变态反应及结缔组织病、急性溶血、神经源性急腹症相鉴别。好发年龄和性别在不同疾病也各异。腹痛部位，如急性阑尾炎为转移性的右下腹疼痛，但慢性铅中毒、腹型癫痫、腹型风湿病、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等腹痛部位为弥散且多不固定。

以腹痛为首发症状的糖尿病酮酸症中毒临床较少见，故易误诊、漏诊。另外，患者家族中无糖尿病病史，不易联想到患者腹痛与糖尿病酮症酸中毒有关。这就要求我们在腹痛患者要详细询问有无糖尿病史。如果出现血象高，而无明显的感染灶，且不能用感染性疾病解释的，应该扩大检查范围，虽然目前住院部患者把血糖检查作为常规，但在门诊或急诊科却容易忽视。住院患者即使做了血糖检查，但一般住院第2天下午才有结果，如果等血糖的结果出来，就会影响诊断和治疗。所以对于腹痛患者可以把尿糖、尿常规做常规检查，如腹痛休克可以急查血糖，只有这样才会避免误诊、漏诊，争取及早诊断，及时治疗，降低病死率。

[参考文献]

[1]陈灏珠.实用内科学（上册）[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1085.

[2]廖勇敢,程长明,丁洪成,等.以急性腹痛为首要表现的糖尿病酮症4例误诊分析[J].内科急危重杂志,2000,6(2):105.

[3]殷国田.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒11例误诊分析[J].临床荟萃,2003,18(10):590.

[4]Umpireeez G, Freire AX. Abdominal pain in patients wethhyper-glycemic crises[J].J Crit Care,2002,17(1):63-67.

（收稿日期：2008-12-19）