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肺栓塞12例临床分析

2009-02-18李海莲

中国实用医药 2009年2期
关键词:血气肺动脉肺栓塞

李海莲

急性肺栓塞(APE)循环呼吸系统疾病急危重症之一,是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。PE的栓子最多见的是血性栓子,即肺血栓栓塞(PTE)。本文对12例PTE患者临床资料进行分析,现报告如下。

1 临床资料

12例病例均为本院内科病房2004年5月至2008年4月住院诊治患者,其中男8例,女4例,年龄35~77岁。均符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准。发病前有手术后长期卧床史5例,有高血压、心脏病、高脂血症史6例,不明原因1例。 临床症状,呼吸困难8例,咳嗽5例,胸痛2例,发热5例,下肢肿胀疼痛2例,心悸1例,咯血1例,单侧呼吸音下降4例,肺部听诊有湿罗音3例,胸腔积液体征3例,心动过速2例,肺动脉瓣区第二心音亢进1例。 实验室检查,血白细胞升高4例,D-二聚体>500 μg/ml 8例,心肌酶谱升高2例,血气分析提示PaO2下降7例≤10.7 KPa,PaCO2下降4例≤4.67 KPa。 影像学检查 ,胸片显示肺炎4例,胸腔积液4例,区域性肺纹理减少3例,右下肺动脉增宽1例。心电图示非特异性ST段下降1例,完全或不完全右束支传导阻滞3例。心脏超声示右心房室肥大、肺动脉高压4例,下肢超声示深静脉血栓3例。螺旋CT检查显示肺动脉不规则斑块或条状充盈缺损6例,核素/肺通气灌注扫描呈不匹配改变8例。 治疗及结果,患者确诊后均限制活动,观察生命体征及吸氧等治疗。本组病例均给予抗凝治疗,主要是低分子肝素(速碧林)抗凝治疗,其用法是86 anti-XaU/kg剂量皮下注射1次/12 h注射1次,7~10 d连用,且抗凝开始后第1~3天开始口服华法林,初始剂量2.5~5 mg/d,合用期间根据APTT及INR国际标准化比率调整剂量,总疗程为3~7个月。结果12例患者症状均得到改善。

2 讨论

肺栓塞是心肺血管疾病中常见的急症,其误诊、漏诊率达70%~90%,未经治疗的PE死亡率高达20%~30%[1],肺栓塞的血栓栓子多数来源于下肢深静脉形成的血栓, 占80%~90%,下肢外伤和手术后长期卧床可以导致下肢深静脉血栓,在本组病例中占50%,若体格检查中发现双下肢粗细不对称,尤其是测量两小腿周径,如患侧肢体周径比另一侧粗大1cm以上或双下肢不明原因肿胀,多应考虑有深静脉血栓存在[2]。APE容易误诊及漏诊,分别是冠心病、肺炎、胸膜炎等。无创诊断PTE显得尤其重要,其方法如下:①X线胸片:既往是首选的检查手段。典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏,纤细,肺透亮度增加,未受累部分出现纹理相应增多,如果发生肺梗死,可有特征性影像,累及范围较大可出现肺动脉高压征象,但胸片对诊断PTE不具有敏感性和特异性[3];②血浆D-二聚体:为纤维蛋白降解产物,只要体内血管内有活动血栓形成及纤维溶解就会有D-二聚体的产生,其特点为敏感性高,而特异性较差,故D-二聚体测定值有极好的预测价值,结合高度可疑的PTE临床表现,可以基本排除PTE[4],阴性结果不能诊断PTE,但提高了PTE的诊断意识;③血气分析:肺栓塞患者76%有低氧血症,93%有低碳酸血症,因此血气分析显示PaO2及PaCO2均降低时应想到肺栓塞的可能[5],本文中74%的PTE患者的血气分析中PaO2≤10.7 KPa 7例, PaCO2下降≤4.67 KPa 4例;④心电图:心肌缺氧是PE心电图变化的主要原因之一,常见的心电图改变是QRS电轴右偏;SIQIIITIII,右前导联及II、III、aVF导联T波倒置,完全或不完全性右束支传导阻滞等,本文中的PTE患者心电图表现ST段下降,右束支传导阻滞共3例;⑤彩色超声波检查:肺栓塞的超声间接征象可以提示诊断,如右心室增大,肺动脉高压等[6],另外双下肢深静脉的血栓检查也有助于PTE的诊断;⑥螺旋CT:多排螺旋CT具有快速,高效分析的特点,其直接征象见到肺动脉及其分支部分充盈缺损,完全阻塞,而中心型充盈缺损提示肺动脉栓塞;间接征象示“马赛克”征(肺内灌注不均匀)以胸膜为基底的楔形梗死灶,肺动脉高压,盘状肺不张,右心室增大等。能准确地发现肺主动脉及周围肺动脉的血栓,对段以上的较大动脉(1~4级)PE的灵敏度为90%~100%,特异性为92%~100%,目前螺旋CTPA并作血管重构诊断PTE(亚段以上),有取代肺动脉造影趋势[7];⑦肺核素/灌注扫描:是安全、无创和有价值的诊断方法,V/Q显像可显示肺栓塞引起的肺灌注改变,血流灌注正常可准确地排除PE,而V/Q不匹配则提示PE,正常PE极低度或低度可能性则视为PE阴性,PE高度可能性者视为PE阳性;而PE中度可能者则视为非确定性诊断。

在临床工作中,应着手检查下肢及心肺体征,查血气分析,心电图,胸片等,并及时查螺旋CT,D-二聚体,V/Q显像等项目,而螺旋CT,肺核素/通气灌注扫描可作为首选确诊PTE的无创性检查[8]

参 考 文 献

[1] 王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.人民卫生出版社,2001:2-3.

[2] 陆慰萱,李龙共,高岩,等.血栓栓塞性疾病与肺癌.中华结核和呼吸杂志,2002,23(7):400.

[3] 万献尧,毕丽岩.日本肺栓塞诊治进展.日本医学介绍,2002,23(1):39-44.

[4] 刘兆进,王慧珍.肺栓塞18例临床分析.中国循环杂志,2001,14(4):285-286.

[5] 蔡柏蔷.呼吸内科学.中国协和医科大学出版社,2000:490-517.

[6] 王建平,赵玉华,浦江,等.肺栓塞的超声诊断价值探讨.上海医学影像,2005,14(2):107-109.

[7] 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核与呼吸杂志,2000,23(9):517-518.

[8] 吴华,梁剑辉,秦茵茵,等.肺栓塞栓塞症60例诊断与治疗分析.中国实用内科杂志,2005,25(6):541-542.

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