陈佳 王津 蓝关翠 石明晴

[摘要] 卵巢早衰是常见的女性生殖内分泌疾病，病机至今尚未明确。本文基于《黄帝内经》“开阖枢”及《伤寒论》“欲解时”理论，将具有时空定位的三阴三阳开阖枢观点运用于女性月经周期，提出从少阴经辨证论治卵巢早衰，以“少阴为枢”为切入点，提出“枢转气机、枢转寒热、枢转血脉”治疗卵巢早衰，运用《伤寒论》少阴病篇代表方剂运转枢机，若少阴枢机不利致太阴、厥阴开阖失司，可从调畅开阖来枢转少阴，同时可从少阴经对应脏腑、经络循行作加减辨证，为临床治疗卵巢早衰提供新思路。

[关键词] 卵巢早衰；开阖枢；心肾不交；少阴为枢；经方

[中图分类号] R271.1    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.023

卵巢早衰是指女性卵巢在40岁以前失去正常功能，表现为继发性闭经、不孕、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）≥40IU/L及雌激素水平降低，常伴有潮热盗汗、失眠、记忆力减退、性欲减退、手足冰凉等围绝经期症状[1]。中医学并无卵巢早衰的病名，根据其临床表现，可归属于“经水早断”“年老”范畴，《傅青主女科·调经·年末老经水断》提出“经水早断，似乎肾水衰涸……而肾水之化，实有关于心肝脾……肾气本虚，又何能盈满而化经，水外泄耶”。历代医家认为卵巢早衰责之肾，与心、肝、脾密切相关，肝郁、脾虚是重要因素，心肾失交是卵巢早衰的主要病机。妇科疾病常以脏腑、经络、气血阴阳作为辨证，鲜少有六经辨证，国医大师班秀文认为“病变无常，不外六经之外，仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”[2]。现代医生更是将六经辨证运用于妇科疾病治疗中，体现了仲景之方的实用性和广泛性。

1  “开阖枢”及“欲解时”

1.1  “开阖枢”“欲解时”形成与发展

上古时代，古人通过观察自然界日升日落、昼夜节律，创立最早的八个节气，《左传·僖公五年》“分，春、秋分也；至，冬、夏至也；启，立春、立夏也；闭，立秋、立冬也”。“分至启闭”蕴含对自然界时令阴阳的认知，在此基础上，老子《道德经》“天门开阖，能为雌乎”提出“开阖”一说，其弟子鬼谷子于《鬼谷子·持枢》中记载“持枢，谓春生、夏长、秋收、冬藏”，提出“持枢”观点，此二人顺应天地万物的规律，首次提出“开阖”“枢”观点[3]。《黄帝内经》将“开阖”观点引入中医体系，变为阴阳“开阖枢”观点；秦汉之际，《素问·阴阳离合论》首次将“开阖枢”运用于人体生理功能：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。太阴、太阳为“开”，主经气向上向外布散；阳明、厥阴为“阖”，主经气向下向内聚集；少阳、少阴为“枢”，主调和阴阳运动[4]。顾植山教授对老子《道德经》提出的“三生万物”做出新解读：“三”即所谓的“开阖枢”，天地间生化无穷，万事万物生生不息，循环往复，都遵循“开阖枢”的生长化收藏变化规律；顾老认为《伤寒论》“欲解时”其实是“相关时”，六经病“欲解时”是通过“开阖枢”来辨别“三阴三阳”时空点定位，据此判定“六经”的性质，用于临床遣方用药，并得到广泛认可[5]。

1.2  从少阴经论治卵巢早衰的依据

孙振高教授立于阴阳理论，将月经周期分为以阴主导的黄体期和以阳主导的卵泡期两部分，结合六经“欲解时”，又将女性月经周期划分为六经的六部分[6]。有学者认为少阴病对应黄体中期，有学者认为太阴病对应黄体中期，实际上三阴经同属黄体期，三经相互独立，每经占月经周期的1/4即7d，却也交接重合，占各经的2/3约4.7d，三经在病理生理上均是密不可分的[7]。窦前卵泡发育到成熟卵泡经历生长–选择–成熟阶段，共需要85d，相当于3个月经周期，少阴所处的黄体期实为下个月经周期选择优势卵泡，若少阴为病，心火偏旺，灼伤肾阴，子宫燥涸，雌激素水平降低，负反馈大脑，促进促性腺激素分泌，加速卵泡闭锁，使卵泡消耗过多，则诱发卵巢提早衰竭。此可为从少阴经论治卵巢早衰提供依据。

2  少阴枢机不利，阴阳不相顺接

《素问·阴阳离合论》“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳”。少阴阴气渐收，藏于阳气中，其上太阳阳气渐开，为阴阳交接之处，少阴为“枢”即调和气血阴阳的关键[8]。卵巢早衰是由多种原因导致机体阴阳失衡，发病病机为少阴枢机不利，可从少阴为枢作为切入点论治卵巢早衰，治疗上以“和调阴阳、平衡寒热、调畅气机、枢转血脉”为纲，为临床治疗卵巢早衰提供新思路。

2.1  枢转气机

少阴为心肾两脏，《医综必读·水火阴阳论》提出“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交则既济，不交則为未济”。少阴枢机正常，则心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒，肾阴上济于心以资助心阴，而使心阳不亢。张景岳“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”，少阴枢机不利，则心火、肾水升降枢机失调，水火失济，心肾失交。夏桂成教授认为卵巢早衰的主要病机为心肾不交，临床上卵巢早衰患者多见心烦不眠、口燥咽干、潮热盗汗、腰膝酸软、舌尖红、少苔、脉细数等心肾不交的临床表现，《伤寒论》提出“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，开启心肾同治之先河，故可从少阴病辨证论治卵巢早衰[9]。黄连阿胶汤为交通心肾要剂，方中重用苦寒之黄连、黄芩，以苦除心火，阿胶为血肉之品，有补肾水之功，黄连、阿胶共为“泻南补北、交通心肾”核心药物，芍药酸甘，养血滋阴，助阿胶滋补肾水，又防苦寒之药太过伤阴，佐以鸡子黄，上以养心，下以补肾，并能安中，共奏滋阴泻火、交通心肾之功。研究显示黄连阿胶汤可提升外周血和下丘脑中的5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸水平，改善激素水平，促进卵泡发育[10-11]。付健[12]研究证实基于雌孕激素治疗加用黄连阿胶汤，可有效提高卵巢早衰心肾不交型患者的卵巢储备功能。

2.2  枢转寒热

少阴为君火，如太阳普照万物，推动阴阳之气散布全身，若少阴为病，枢机不利，阴阳之气运行受阻，在全身分布不均，则身体出现寒热偏盛偏衰的表现，影响阴阳顺接的四肢末端[13]。《伤寒论》第287条“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”；第288条“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治”；此两条论述少阴病与四末温凉的关系，“手足温”，阳复邪退，病自愈。少阴为水火之枢，调节全身寒热平衡，若少阴枢机失常，不能转达阳气于手足，则出现怕冷、四肢不温的症状，此与卵巢早衰患者出现的身体寒热表现相似。《伤寒论》第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。方中附子为君药，上温通心阳，中温脾散寒，下补肾回阳；干姜为臣药，增强附子回阳救逆之功；炙甘草为佐药，调和药性且防止干姜、附子燥烈伤阴。全方共奏温中散寒、回阳救逆之效。药理学显示四逆汤可增加一氧化氮并减少内皮素-1含量，改善微循环，增强抗寒冷能力[14]。针对肾虚型卵巢早衰患者，若出现怕冷、四肢厥冷等症状，临床可选用四逆汤加减。

2.3  枢转血脉

《素问·五脏生成》“诸血者，皆属于心”。《灵枢·决气》“壅遏营气，今无所避，是谓脉”。心主血脉，血液在脉道正常流通，有赖于心阳之温煦，使得血液流注全身，下养胞宫，月事按时而下。心为君火，居于上焦，肾为相火，居于下焦，相火为阳气之根，相火秘藏，肾中精气充足，化生肾阳不断滋养心阳，则心阳充盛。若少阴枢机不利，则上下失和，肾阳无以助心阳，则脉失温煦，气血循行受阻，血脉瘀滞，胞宫失养，无法维持卵巢正常功能，故卵巢提前衰竭。根据卵巢早衰相关文献及中医证候标准，常将卵巢早衰分为肾虚血瘀型、气虚血瘀型及肝郁气滞血瘀型等，可知“瘀”是卵巢早衰的重要环节，瘀血久滞不祛，则新血难生，气血亏虚，胞脉失养，故出现月经量少、月经延后等症状[15]。王烨[16]运用补肾活血方治疗肾虚血瘀型卵巢早衰患者，通过降低炎症因子，抑制免疫因素，促进卵巢功能恢复正常，提高排卵率和妊娠率。马雯雯[17]通过构建控制性超促排卵着床障碍模型，监测小鼠卵巢细胞凋亡因子及蛋白表达水平，发现补肾活血法可提高小鼠着床率，抑制卵巢颗粒细胞凋亡，促进卵泡发育和成熟。药理研究显示活血化瘀药可减轻卵巢细胞的免疫损伤，改善卵巢细胞内分泌功能和卵巢发育环境，进而促进排卵[18]。

3  少阴枢机不利，太阴、厥阴开阖失司

三阴的“开阖枢”是藏精与气化，太阴主开，即开始准备藏精，厥阴主阖，即停止藏精，全部化气，少阴主枢，一半帮助太阴藏精，一半帮助厥阴化气，气由阴入阳，发挥承上启下的作用。“枢”为门轴之意，即从阴转阳，还有润滑之义，阳气从内出外需要能量，少阴即为能量的源头。少阴为枢，掌握开阖的关键。若少阴枢机不利，阴阳不相顺接，则影响“太阴之开”与“厥阴之阖”。《兰室秘藏》“妇人脾久虚，或形羸气血俱衰而致经水断绝不行”。太阴主统血，为后天之本，气血生化之源，太阴开机失司，则脾气虚，脾失运化无法将水谷精微运行全身，则濡养先天之本、气血津液化生乏源，无以濡养胞宫，则月经停闭。尤昭玲教授认为脾是影响卵巢早衰的重要因素，临床上治疗卵巢早衰患者，尤重醒脾健脾，重用山药、黄芪、白术等健脾之药[19]。厥阴肝经主藏血，可储存血液和调节血量，若厥阴阖太过，则肝郁乘脾，脾虚运化功能失司，则生化乏源，月经无法正常来潮；肝主疏泄，若疏泄不及，则肝郁气滞，冲任受阻，经血无以下注。腾秀香教授认为现代女性生活工作压力大，日久易肝郁，肝郁是卵巢早衰的重要原因[20]。傅山论治妇科病强调“女子以肝为本”，重用白芍，以养血柔肝解郁[21]。

太阴、厥阴开阖失司，临床可用四逆散加减，“少阴病，四逆者，四逆散主之”，此所言四逆并非肢体厥冷等全身虚寒症状，而是肝脾不和所致阳气内郁，不能外达四肢，方中用柴胡使阳明之邪以厥阴为出路，用枳实使阳明之邪以太阴为出路，柴胡主升，入肝胆经，枳实主降，归脾胃经，一升一降，和利枢机，调和肝脾；芍药养血调经，助柴胡疏肝养阴，助枳实行气和血；炙甘草与芍药相配则酸甘化阴，缓急止痛。全方共奏疏肝胃，除厥逆之效[22]。

4  少阴病本脏心肾

4.1  卵巢早衰少阴病表现

心肾属少阴病本脏，马培之医案“心主定神，肾主定精”，“精足则神全，神旺则精足”，精是神的物质基础，神是精的外在表现。心主神明，心火偏旺，火胜伤阴，则灼伤肾阴，无法生精，卵子发育障碍，导致经闭不孕；肾主生殖，肾中精气是生殖发育的根本物质，肾阴不足，无法上济于心，心火亢盛，导致烦躁抑郁、心神不安。

4.2  肾主生殖

肾中精气是人体生殖发育之根，其化生之天癸具有促进生长、发育、生殖的作用。张建伟等[23]认为天癸相当于现代医学所言下丘脑–垂体–卵巢轴，调控卵巢分泌性激素。《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而無子也。”可知天癸“至”与“竭”依赖肾中精气是否充足。李格铬等[24]认为卵巢早衰是肾中精气不足的表现，若肾精不足，天癸早竭，则卵巢分泌雌激素障碍，故闭经、卵泡发育受限，所谓“经水出诸肾”，可知月经病之根本在于肾。傅山在“年老经水未断篇”提出治疗卵巢早衰应从肾着手，强调重用熟地黄滋补肾阴并佐以杜仲补肾阳；何嘉琳认为本病以肾虚为本，治疗上常选用龟鹿二仙胶、河车大造丸加减，重用血肉有情之品如炙龟甲、鹿角片等[25]。

4.3  心主血脉

《素问·评热病论》“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。心的通畅与否决定月经是否来潮，强调心对月经的重要作用。《素问病机气宜保命集》“女子不月，先泻心火，血自下也”。夏桂成提出“心不宁则肾不安”，治疗卵巢早衰患者宜交通心肾，以调心为主，兼顾补肾[26]。重视心的作用，可适当选用莲子心。《医林纂要》认为“泻心，坚肾”。莲子心清心火，交通心肾，现代研究证实莲子心具有抗心律失常和抗血小板聚集的作用，可调节卵巢周围血流，促进卵巢功能恢复[27]。

5  少阴循行经络与关元穴

5.1  足少阴肾经与手少阴心经

《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉，起于小趾之下……属肾，络膀胱……从肺出络心，注胸中，沟通心肾，水火相济”，足少阴肾经主通行肾脏血气，维持肾正常生理活动，同时也依赖肾气濡养，使之正常循行并联络肾与各个组织。《灵枢·五音五味》“冲脉、任脉皆起于胞中”。《素问·骨空论》“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散”。认为冲脉起于胞宫，后与足少阴肾经并行，胞宫于女子而言，是包括子宫、卵巢、输卵管在内的女性生殖器，胞主生殖，其作用是产生月经和孕育胎儿，肾藏精为生殖之本，且与任、冲二脉相连，肾气充盛，则任冲通盛，月事以时下，肾为冲任之本，与女性生育功能密切相关。心主血脉，胞宫主月经，“胞宫者属心而络于胞中”，胞宫的行经与正常胎孕和心密切相关。妊娠女性少阴脉滑利就是明证。

5.2  少阴经与关元穴

针灸可有效激活脑内多巴胺系统，调节下丘脑–垂體–卵巢轴，提高雌激素水平，降低促性腺激素水平，恢复生殖轴正常功能[28]。研究显示针灸治疗卵巢早衰多辨为少阴病，使用频率最高的穴位是以补肾为主的太溪、三阴交、关元，其中关元穴是十四经脉中使用频率最高的穴位。关元穴属任脉，系足三阴经与任脉之会，为人体阴阳元气交汇之处，其具有补肾培元，温阳固冲，调和阴阳的作用，在治疗女性疾病中发挥重要作用。刘慧[29]发现选用关元穴温针灸可有效改善卵巢血流情况，提高免疫力，调节激素水平，改善症状。张琴等[30]认为针刺关元穴可改善局部血流情况，还可循经扩散，温通经脉，改善胞宫血流情况，温针关元穴可改善大鼠雌激素水平并降低卵巢炎症反应，提高卵巢储备功能。

6  医案举隅

刘某，女，32岁，2021年10月16日初诊。主诉：月经延后5年，未避孕2年未孕。现病史：末次月经2021年10月5日，患者5年来无明显诱因出现月经延后，周期30～90d不等，量少，色暗红，无痛经，有生育需求，但婚后2年未避孕未孕，曾于多家医院就诊，诊断为卵巢早衰，予黄体酮胶囊、戊酸雌二醇、地屈孕酮等调经治疗，症状无好转，故前来我院就诊。刻下症：形体消瘦，精神倦怠，腰酸，时有心烦、潮热盗汗，纳寐欠佳，舌暗红少苔，脉微细。辅助检查：生殖激素：FSH 44.32mIU/ml，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）34.75mIU/ml，抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.49ng/ml；卵泡监测：双侧卵巢无卵泡发育。中医诊断：闭经；少阴病。西医诊断：不孕；卵巢早衰。在仲景经方黄连阿胶汤基础上予莲子心清心火，枸杞、女贞子育阴滋肾，柏子仁安神助眠，远志肉交通心肾。组方：黄连12g、黄芩6g、芍药6g、鸡子黄2枚、阿胶9g、莲子心3g、枸杞子10g、女贞子10g、远志肉10g、柏子仁10g，嘱患者在月经周期第10～12天监测卵泡，1～2d监测1次，连续监测2次，3个月为1个疗程，1个疗程后复查生殖激素。

2021年11月12日二诊。末次月经：2021年10月5日，患者自诉诸症较前好转，月经仍未来潮，检测人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、孕酮等排除妊娠可能，子宫附件B超提示内膜0.7cm，期间两次卵泡监测仍无卵泡发育，嘱患者调整作息，加强锻炼，保持心情愉快，予黄体酮促月经来潮，续服中药，患者诉寐差多梦易醒，加茯神、菖蒲交通心肾、宁心安神。

2022年1月20日复诊。经行第2天，月经提前，周期25d，量少，色红，无血块，痛经，药后潮热盗汗、心烦、腰酸症状好转，仍感倦怠欲寐，伴畏寒，手脚冰凉，面色苍白，腹痛。辅助检查：生殖激素：FSH 7.35mIU/ml，LH 1.36mIU/ml，AMH 1.23ng/ml。2021年12月12日卵泡监测：左侧卵巢内可见3～4个卵泡，最大卵泡4mm×5mm，右侧卵巢内可见1～2个卵泡，最大卵泡3mm×4mm。2022年12月14日卵泡监测提示双侧卵泡均未发育。患者首诊未见寒象，刻下畏寒肢冷、倦怠欲寐等属少阴寒化证，治宜温经散寒，养血调经，经后续服黄连阿胶汤加减，排卵后予四逆汤加减（淡附片9g、干姜9g、炙甘草6g、柴胡15g、芍药10g、白芍10g、益母草15g、醋香附10g、醋延胡索10g、菟丝子10g、覆盆子10g、陈皮10g）。嘱患者连续监测3～4次卵泡发育情况。

此后根据患者临床症状及检验结果随证加减。3个月间作息规律，每月监测卵泡有发育，大多数卵泡发育不足1cm即停止发育，2022年3月1日监测左侧卵巢一枚卵泡1.8cm，嘱患者续服中药并同房，2022年3月4日B超提示已排卵。2022年4月25日复诊，停经37d，查血hCG 6356mIU/ml，雌二醇439pg/ml，孕酮21.4ng/ml。予安胎治疗。2022年5月10日，复查hCG 74 169mIU/ml，雌二醇899pg/ml，孕酮22.3ng/ml，B超提示宫内早孕。保胎至孕10周停药。后随访患者于2022月12月17日顺产1女，母女平安。

患者产后2023年8月2日再次因月经延后伴月经量少就诊，查FSH 63.45mIU/ml，LH 42.58mIU/ml。卵巢早衰需坚持长期治疗，此患者症状稍好转即停止就诊，不能坚持长期服用中药，激素水平反复，症状未见明显好转，故需重视维持治疗。

7  小结

仲景经方是为百病立法。本文基于《黄帝内经》“开阖枢”及《伤寒论》“欲解时”理论，将具有时空定位的三阴三阳开阖枢观点运用于女性月经周期，提出从少阴经辨证论治卵巢早衰，以“少阴为枢”为切入点，提出“枢转气机、枢转寒热、枢转血脉”治疗卵巢早衰，运用《伤寒论》少阴病篇代表方剂运转枢机，若少阴枢机不利致太阴、厥阴开阖失司，可从调畅开阖来枢转少阴，同时从少阴本脏腑、经络循行作加减辨证，为临床治疗卵巢早衰提供新思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–10–29）

（修回日期：2024–03–21）