冯 莉,邓华夫,周先炎

(南阳市第二人民医院中医科,河南 南阳 473000)

不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)属于急性冠脉综合征,发作频繁且无规律,随时有发生急性心肌梗死及猝死可能,已成为全球性医学难题[1-2]。目前西医治疗以即刻缓解缺血、预防心肌梗死及猝死为主要目的,在改善生活方式、控制危险因素基础上,加用调节心肌血流供应、减轻症状药物,以及抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块等药物,恢复冠状动脉血供,减少心肌耗氧[3]。临床发现中药汤剂对UA有较强治疗效果,在提高治疗有效率基础上还能改善患者生活质量[4]。中医学认为,UA属本虚标实之证,以心阳不振为本虚,血瘀、痰浊为标实,心阳不足,无力推动血液,日久血液凝滞成瘀,津液停留成痰,痰瘀互结,痹阻心脉而发病,治则以益气通脉、化痰祛瘀为法。本研究根据中医理论对UA的认知,自拟养心健脾汤,旨在评定西医联合养心健脾汤方案有效性和可行性,以制定最优化的联合干预方案提高临床疗效,如下。

1 研究对象与方法

1.1 病例选取标准纳入标准:符合UA诊断标准[5];中医辨证为心阳不振、痰瘀互结证[6],表现为胸闷、胸痛、头晕、口粘、倦怠乏力、脘腹胀满、肥胖,舌质隐青,苔腻,脉涩;加拿大心血管病学会(CCS)分级Ⅱ-Ⅲ级;停服抗心绞痛药物≥1周;患者签署知情同意书。

排除标准:过敏体质;稳定型心绞痛;血糖、血压难以有效控制;其他因素所致胸痛,如颈椎病、甲亢等;存在明确急性感染或慢性炎症;肝肾功能障碍;伴有重度心律失常;精神障碍;依从性较差或中途退出研究。

1.2 研究对象本研究经伦理委员会批准。选取我院UA患者80例(2023年1月至7月),随机数字表法分组,各40例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

对照组男女构成比25/15;年龄55～75(63.23±2.58)岁;CCS分级:Ⅱ级22例,Ⅲ级18例;心绞痛类型:静息型12例,劳力型28例;病程1～5(2.98±0.53)年。

实验组男女构成比22/18;年龄55～77(64.12±2.72)岁;CCS分级:Ⅱ级26例,Ⅲ级14例;心绞痛类型:静息型10例,劳力型30例;病程1～6(3.05±0.60)年。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.3 方法对照组给予西医常规治疗,100 mg阿司匹林肠溶片(国药准字J20080078,拜耳医药保健),1次/d;75 mg氯吡格雷(国药准字J20130007,赛诺菲制药),1次/d;20 mg阿托伐他汀(国药准字H20163270),1次/d;2.5 mg单硝酸异山梨酯片(国药准字H20057255,济南利民制药),2次/d,均为口服。必要时舌下含服0.5 mg硝酸甘油片(国药准字H11021022,北京益民药业)。实验组在此基础上给予养心健脾汤,组成:桂枝10 g,党参10 g,川芎10 g,丹参10 g,牡蛎20 g,炒麦芽20 g,茯苓10 g,薤白10 g,麸炒枳壳10 g,瓜蒌皮10 g,浮小麦15 g,桔梗10 g,北柴胡10 g,麸炒白术10 g,甘草10 g,均由本院煎药室煎煮,150 mL/袋,每日2次,早晚饭后半小时温服。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 治疗14 d后根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]评价,包括显效(心悸等症状基本消失,心电图恢复正常)、有效(症状及心电图明显改善)、无效(未达上述标准)3个等级。总有效率=1-无效率。

1.4.2 硝酸甘油停减 治疗前、治疗14 d后硝酸甘油用量情况分别记为停药(完全停药)、减量(药物用量减少≥50%)、不变(药物用量减少<50%)、加量(药物用量增加)4个等级。将停药率及减量率纳入硝酸甘油停减率。

1.4.3 中医证候积分 治疗前、治疗14 d后根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]评价,胸闷、胸痛、头晕、倦怠乏力等症状根据症候表现程度、出现频率计分为0、2、4、6分,分值与症状严重程度成正比。

1.4.4 血脂水平 治疗前、治疗14 d后采集5 mL静脉血,离心(转速3 000 r/min,半径8 cm,离心15 min)取血清,以全自动生化分析仪(厂家:贝尔曼库尔特公司,型号:AU5800)检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triacyl glycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.4.5 血液流变学指标 取上述血清,以全自动血流变测试仪(厂家:上海寰熙医疗器械有限公司,型号:ZL9100C)检测纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、红细胞比容(hematocrit,HCT)、全血黏度(crude protein,CP)。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 24.0软件,计数资料用n(%)表示,行卡方检验,计量资料先行正态分布检验,符合正态分布时以“均数±标准差”表示,行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效实验组总有效率90.00%高于对照组72.50%(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 硝酸甘油停减率实验组硝酸甘油停减率87.50%高于对照组67.50%(P<0.05)。见表3。

表3 两组硝酸甘油停减率比较[n(%)]

2.3 中医证候积分与治疗前相比,两组治疗14 d后胸闷、胸痛、头晕、倦怠乏力均下降,且实验组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组中医证候积分比较分)

2.4 血脂与对照组相比,实验组治疗14 d后TG、TC、LDL-C下降,HDL-C升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组血脂比较

2.5 血液流变学指标两组治疗14 d后FIB、HCT、CP均低于治疗前,且实验组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组血液流变学指标比较

3 讨论

UA属中医学“胸痹心痛”、“真心痛”等,其病位在心,心阳气亏虚则推动血液运行无力,血行不畅而致血瘀,脉络痹阻,引起胸闷心痛等证候;心者,君主之官,神明出焉(素问·灵兰秘典论),“心生血”,脾为后天之本,气血生化之源,脾气旺盛,则气血生化有源,心主之血自能充盈,运行全身以营养各脏腑器官,运化失常津液留滞化生痰浊,痰客于脉,与瘀胶结,阻塞脉内血液运行,致使心脉瘀滞,而发胸痹心痛。现代医学认为,UA发病机制多为血管内皮细胞损伤、炎症反应、斑块不稳定及凝血系统激活等[8]。由此可见,要想痹痛得治,一方面调畅气机,活血化瘀,宣痹化痰;另一方面补其他脏腑不足,调养脾胃,以促进营养物质吸收,充养气血,因此本研究拟定了养心健脾汤。

本研究结果显示,治疗14 d后,实验组胸闷、胸痛、头晕、倦怠乏力均低于对照组,总有效率、硝酸甘油停减率高于对照组,提示养心健脾汤能有效缓解病情,增强疗效。养心健脾汤中薤白善散阴寒之凝结而温通胸阳,为治胸痹之要药;浮小麦能益心气,敛心液;茯苓健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝既可温扶脾阳以助水运,又可温肾阳、逐寒邪以助膀胱气化,而行水湿痰饮之邪,与茯苓配伍为温阳化气、利水平冲之经典组合;麸炒白术健脾燥湿以助运化,与茯苓相合健脾祛湿,治病求本;党参、北柴胡、炒麦芽补中、益气、和脾胃;丹参、川芎活血祛瘀;桔梗利五脏肠胃,补血气;牡蛎益气养血;瓜蒌皮、麸炒枳壳、理气宽胸;甘草既发挥益气补中功效,又调和诸药,使诸药互不相悖,共治病之所在,全方合用,可充分发挥气血双补作用,有效清除痰瘀,使痹痛得治。现代医学中,养心健脾汤具有抗炎、抗氧化、降血脂、调节微循环、改善血管内皮功能及增加心肌血流灌注等多种作用,能针对UA存在的胸闷、胸痛、倦怠乏力等症状,从多途径多靶点发挥功效,因此能取得满意疗效[9-11]。临床认为,UA发病机制可能是动脉粥样硬化,而血脂异常对动脉粥样硬化有着促进作用[12]。另瘀血形成与微循环功能障碍密切相关,痰浊与血脂异常联系紧密,血管内皮功能损伤与瘀血、痰浊形成有着直接关系,上述过程相互影响、相互转化,进而形成UA[13]。据血流动力学分析,血流推动力决定着血流流量及速度,中医学中气与血流推力作用相似,UA患者多存在血脂异常,特别是LDL-C明显升高,在血管内壁不断增生,形成内壁斑块,影响血流,与中医学中血瘀相似,而血液黏稠度是UA发病独立危险因素。诸多学者已证实,UA与血脂、血液流变学等指标密切相关[14-15]。本研究结果显示,联合养心健脾汤能进一步调节血脂,改善血液流变学,这可能是增强疗效的一个作用机制。

综上所述,养心健脾汤治疗UA,可纠正血脂异常,改善血液流变学,有效缓解病情,增强疗效。但本研究样本量较少,且为单中心研究,后期应在扩大样本量的同时,采用多中心随机对照研究。