呼瑞平,寇小娜,梁 言

(1.河南省人民医院健康管理学科;2.郑州大学人民医院,河南 郑州 450000)

高血压是临床常见心血管疾病,研究认为,除抗血压治疗外,通过非药物干预协助患者建立良好行为习惯是控制病情进展、降低并发症风险的重要途径[1]。健康行动过程取向理论(health action process orientation theory,HAPA)是基于“自我效能模型”演变而来的健康行为改变理论,该理论认为个体健康行为转变的过程包含不同的动态阶段,即前意向、意向及行动[2]。目前,HAPA理论模型在不同领域、不同职业人群中得以验证,如初产妇[3]、腹股沟疝[4]、老年肺气肿[5]等。但尚无针对中老年原发性高血压患者的HAPA模型指导的相关研究。因此,本研究旨在探究基于HAPA的健康行为模式干预在中老年原发性高血压患者中的应用效果,以期为临床促进此类人群疾病控制、身心健康发展提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选取2022年1至10月我院中老年原发性高血压患者92例。纳入标准:符合2014年版《中国高血压基层管理指南》[6],收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,且病程≥1年;至少服用≥1种抗高血压药;处于中老年时期;意识清晰,病情稳定;知情并参与本研究。排除标准:合并恶性肿瘤;继发性高血压;有精神病史者;认知障碍者;无法完成整个干预方案者。本研究经伦理委员会批准。

1.2 干预方法对照组:常规护理,院内进行口头宣教,并加强沟通,了解患者心理状态及情绪,给予针对性心理疏导,同时加强饮食及运动指导,强调遵医嘱用药,出院后电话定时随访。

观察组:基于HAPA的健康行为模式,HAPA理论认为,个体在整个行为转变过程中共分为3个阶段,包括前意向、意向、行动,是个体行为改变的必经之路,HAPA模型见图1。本研究遵循这一行为转变的规律,将本次干预分为上述3个阶段,以协助研究对象做出行为改变。

图1 HAPA模型

(1)前意向阶段:①健康宣教:入院后,借助宣教视频向患者介绍高血压相关知识,协助其初步系统了解高血压发生、进展及演变过程,使其建立危机意识,明确行为改变意义。根据患者接受能力时间控制在30～45 min。②恐惧唤醒:借助自制的高血压风险彩色图卡(以鲜艳颜色突出高血压危险因素,如情绪波动、不科学用药、不健康生活方式等),与患者面对面交流,指导患者根据风险卡对患此病的概率进行判断。交流期间,利用开放式提问,如“您认为高血压对您家人和日常生活带来哪些影响?”、“您了解长期高血压的危害吗?”等,时间约为10 min,利用恐惧唤醒使患者出现危机意识,以促进态度及行为变化。③医疗观影:播放科教片《健康乡村之高血压的持久战》,通过普通百姓事例,讲述高血压是什么、危害、预防、治疗及健康行为等问题,时长25 min。观影后,鼓励患者畅所欲言,引导其对今后行为改变和为抗高血压做出努力的畅想。④现身说法:邀请本院“康复明星”协助完成现身说法,以病房为单位,以探病和聊天方式分享自身抗病经历、经验及成效和获益,时间30 min左右,通过正性力量影响患者,使其从内心形成行为改变意识,树立康复信心和自我效能感。

(2)意向阶段:①明确目标:院内活动室举办“高血压动员活动”,参与人员包括主治医师、责任护士、“康复明星”、患者及家属等,活动目的是倡导患者适量运动、合理膳食、科学用药、健康生活等,并鼓励患者说出今后康复目标,如做到某种行为改变、血压控制在正常范围、降低某种并发症风险等,结合患者实际状况,协助其确定康复目标。②制定计划:与患者及家属充分沟通,了解其护理需求,并结合其自身情况,如爱好、文化、病情及日常行为习惯,在主治医师协助下完成健康行为改变计划,干预形式:面对面指导、电话/微信随访等;干预内容:知识宣教、情绪疏导、运动锻炼、合理膳食、科学用药等;干预时间:6个月。

(3)行动阶段:①“遗忘曲线”式宣教:时间安排:入院时,入院后1 d、2 d、3 d、7 d、出院前及出院后;内容由易-难、由浅-深,以便理解和记忆;形式:借助健康手册及Ipad面对面讲解+微信平台网络推送。②运动锻炼:运动形式:慢跑、太极、八段锦、有氧健身操及快步走等,结合患者实际情况和意愿,所有患者均确定选择快步走作为日常运动方式。根据最大摄氧量、6 min步行测试计算运动强度,步频45%～50%,时间45～60 min,早6:00～7:00/晚18:00～19:00,3 d/周。③营养膳食:出院后指导患者连续发送7 d的饮食照片,根据得舒(DASH)饮食原则进行饮食评估,并给出评估结果及指导建议。如:亲爱的XX先生/女士,您今日晚餐饮食得5分(总分6分),主要问题是缺少水果,摄入咸菜(盐含较高)。建议避免摄入腊肉、香肠、泡菜等腌腊制品,可摄入约100～150 g水果。今日晚餐未完全达到高血压人群饮食推荐标准哦,请健康饮食,继续加油!”④心理疏导:结合研究对象群体年龄及训练的难易程度和依从性,本研究将呼吸放松训练、音乐放松训练作为本次干预的主要心理疏导方式,对上述训练方法进行示范教学后,将教学视频发给患者以供其观看学习。呼吸放松、音乐放松隔日交替进行,每周至少3个循环。⑤服药/生活指导:发放药物分装盒,指导患者将每日所需药物放入盒内,随身携带以便按时服用,若仍无法做到按时服药,指导患者设置手机闹铃循环以提醒服药;并根据《中国高血压基层管理指南》对患者进行其他生活指导。注意,出院前对于上述健康行为进行面对面指导,出院后通过电话/微信对行为履行情况进行询问和督导,1次/周。目的是强调健康行为改变的重要性,对于行为改变良好者,可赠予药物分装盒、安睡香囊、纸叠千纸鹤、平安果、鲜花等;对于行为不良者,惩罚其在微信群聊中唱歌、讲故事、讲笑话等,并加强健康教育。干预时间6个月。

1.3 观察指标(1)血压:统计两组干预前后DBP、SBP变化情况。

(2)健康行为方式:干预前后以HPLP-Ⅱ评价,涉及适当营养、自我实现、健康责任、运动休闲等维度,运动休闲8个条目,其他均9个条目,4级评分法,评分与健康行为方式成正比[7],量表Cronbach'sα系数0.865。

(3)自我效能:干预前后以自我效能感量表(GSES)评价,共10个条目,4级评分法,总分10～40分,根据得分分级,≤60%即低水平,61%～79%即中等水平,≥80%即高水平[8],量表Cronbach'sα系数0.891。

(4)统计干预期间两组主要不良心血管事件(MACE)发生率

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件;计量资料以“均数±标准差”表示,行t检验;计数资料n(%)表示,卡方检验;等级资料采用秩和检验,Z表示,检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料两组一般资料比较,无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 血压控制干预前,两组DBP、SBP相比,无显著差异(P>0.05);干预后,两组DBP、SBP较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血压控制情况

2.3 健康行为方式干预前,两组健康行为方式相比,无显著差异(P>0.05);干预后,两组HPLP-Ⅱ各维度评分较干预前升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组健康行为方式得分情况分]

2.4 自我效能干预前,两组自我效能相比,无显著差异(P>0.05);干预后观察组自我效能等级及平均得分高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组自我效能得分情况

2.5 MACE发生率观察组MACE发生率6.52%与对照组19.57%相比,无显著差异(P>0.05),见表5。

表5 两组MACE发生率[n(%)]

3 讨论

高血压作为一种与自身日常方式密切相关的慢性病种,已有多项研究证实,本病可通过不良生活行为及习惯改变而达到有效预防与控制目的[9-10]。世界卫生组织指出,在长期护理中,通过提高病患行为改变认知度,增强行为改变动机及技能,可使其积极进行疾病管理,在非药物干预中长期获益[11-12]。由此可见,健康行为在高血压疾病管理中的重要性。

HAPA理论是近年临床应用较为广泛的行为改变促进模式[13],郭怡等[14]认为,该理论能增强2型糖尿病(T2DM)患者自我效能,促进锻炼行为。范吾凤等[15]发现,HAPA理论下的动态管理有助于改善冠心病患者抑郁情绪,协助其建立良好行为,控制疾病进展。在这一背景下,本研究在HAPA理论指导下对原发性高血压中老年患者展开健康行为模式管理,结果显示,干预6个月后,观察组血压控制水平明显优于对照组,可见基于HAPA的健康行为模式应用的科学性和有效性。HAPA理论显示,风险认知可用以预测行为意向的形成,且其作用主要体现在前意向阶段[16]。同时,研究认为,个体感知到的疾病给社会和身心带来的危险程度越高,越能激发个体行为动机的产生[17]。因而,增加疾病危害性认知可能是促进患者自觉进行健康行为改变的先决条件。鉴于这一行为改变特性,本研究在前意向阶段采用恐惧唤醒法,借助负面信息激发病患危机意识,配合健康教育、医疗观影等可进一步促进其态度及行为的改变。在意向阶段,本研究通过明确目标,使患者对今后需做出的行为改变更加具象,使其对自身应做出的改变和努力更加清晰,这对健康行为改变可产生促进作用。另外,意识产生是健康行为的基础,而健康行为指导是患者履行并养成健康生活方式的重要条件。本研究在行动阶段,通过面对面指导、电话/微信等方式对患者进行健康行为教授及履行督导,有助于患者履行并养成健康行为习惯。本研究显示,相比对照组,干预后观察组健康行为方式评分得以明显提升,这一结果与上述分析相符,可见本研究采取的新型管理模式在协助高血压患者建立健康行为方面效果显著,这可能也是血压控制较好的重要原因之一。

自我效能是指个体成功地完成或实现某种行为目标或顺利应对困难情境能力的一种信念[18-19]。研究报道,自我效能增强有助于改善自我管理能力,促进机体健康发展[20]。另有研究显示,自我效能水平较高的高血压患者疾病控制普遍良好,并发症发生率明显降低[21]。且自我效能的形成及变化受替代性和直接性经验、社会支持、言语劝说、心理状态等多方面因素影响[22]。由此,本研究在干预过程中,在前意向阶段通过医疗观影、现身说法协助患者树立健康行为改变及康复信心;在意向阶段,举办“高血压动员活动”,动员并鼓励患者制定今后康复目标,使其积极主动参与到健康行为改变中,并在行动阶段,在指导监督患者履行健康行为的同时,对于健康行为良好者给予特别奖励等,上述措施体现了言语劝说、社会支持及心理疏导等,这对增强患者自我效能感具有积极作用。本研究经量表评估发现干预后观察组自我效能明显高于对照组,进一步证实基于HAPA的健康行为模式在原发性高血压患者中的有效性和合理性。另外,长期高血压可引起心肌损伤和心肌微血管病变,是心血管事件的重要危险因素[23]。本研究显示,观察组MACE发生率6.52%,低于对照组19.57%,考虑可能与患者健康行为履行更好有关,但二者经统计学分析并无显著差异,可能与本研究选例过少有关。

综上,基于HAPA的健康行为模式是一种有效的健康管理方式,能协助高血压人群履行健康行为,增强自我效能感,控制血压水平,值得在高血压疾病健康行为管理中推广。但受时间限制,未对远期效果进行评价;同时,采取小样本研究,可能对研究结果的准确性存在一定影响。今后还需延长干预时间、扩大样本量,为临床护理提供更全面系统、准确性更高的试验数据。