易周萍，朱在师，茆 敏，秦艺菲，林家秋，李西海，王丽丽，4*

（1.福建中医药大学中西医结合研究院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108；3.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122；4.福建省中西医结合老年性疾病重点实验室，福建 福州 350122）

膝骨关节炎是常见的慢性进展性疾病，好发于中老年人，主要临床表现为疼痛、肿胀、僵硬和进行性膝关节功能活动障碍等，疾病晚期易导致畸形，严重影响患者的生活质量［1-3］。膝骨关节炎属中医学“痿证”“痹证”范畴，与经筋关系密切。经筋是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系，其生理病理变化与骨及关节的活动密切相关，经筋病理变化也贯穿于膝骨关节炎的整个发病过程［4］。因此，笔者基于经筋理论和膝骨关节炎筋骨同病的病理特点，探讨膝骨关节炎筋骨同治的诊疗策略，以期为中医诊疗膝骨关节炎提供新的思路和参考。

1 经筋理论内涵

经筋首见于《黄帝内经》，是机体经筋系统的总称，也是维持膝关节生理功能的重要组织［5］。从中医学来看，经筋循行分布于膝关节周围，参与膝关节正常屈伸运动的生理功能，在维持膝关节稳定上起重要作用，说明膝关节生理功能与经筋联系紧密［6］。从现代医学来看，经筋通过生物力学传导途径，分散机体各部位所受应力，达到相互协同、彼此拮抗的作用，让膝关节在静力状态下维持受力平衡，在动力状态下保持合适的发力方向，从而维持着膝关节静态和动态的相对平衡［7-9］。经筋理论将机体的神经、肌肉按部归经，以四肢远端为根，首尾相接，从而形成了以十二经筋为主干的体系，是中医经络学说的重要内容，为经筋辨证、经筋疗法提供重要的理论依据［10-12］。

2 经筋病变与膝骨关节炎发生密切相关

2.1 经筋病变是膝骨关节炎的重要诱因 经筋局部受损日久，气血运行受阻，聚于局部而成瘀，郁闭不通，常致局部疼痛，亦会导致附着于骨骼的肌肉、韧带受损，累及骨的病变。而膝关节经筋病变会造成膝关节失稳、软组织疼痛及关节功能受损，最终导致膝骨关节炎［13-14］。

2.2 筋骨同病是膝骨关节炎的病理特点 膝骨关节炎是一种筋骨同病、痿痹共存的疾病［15］。膝骨关节炎病机主要是素体肝肾不足，外感风寒湿邪，证属本虚标实。痿证在本，痹证在标。膝痹存在“痛在关节，病在经筋”“筋病为先，骨病为果”的筋骨传变关系，膝痹离不开筋痹［16］。“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。“筋痿拘缓”均揭示了筋痹筋痿的主要症状是关节活动障碍、挛缩和疼痛。膝骨关节炎早中期以筋变为主，伤筋后软组织异常而致关节内力学失衡，从而加速膝关节退变而致筋痹；筋痹日久及骨，则致“筋骨失衡，动静失合”，逐渐出现骨痹；骨痹日久，骨枯髓减，发为骨痿，最终导致筋骨同病［17-18］。骨痹是膝骨关节炎的最终病理表现，筋痹是膝骨关节炎发生、发展中的必不可少的阶段。

3 基于经筋理论辨治膝骨关节炎的诊疗策略

3.1 膝骨关节炎不同分期的病变特点 膝骨关节炎按照临床表现及影像学检查分为初期、早期、中期及晚期。初期表现为膝关节偶尔疼痛，活动正常，无肿胀、畸形，X 线片显示无改变；早期表现为经常发生疼痛，不影响日常活动，有肿胀，无畸形，X 线片显示轻微骨赘形成；中期经常发生严重疼痛，影响日常活动，肿胀反复发生，可有轻度畸形，X 线片显示明显骨赘形成，但未累及关节间隙；晚期出现严重的膝关节疼痛，日常活动受限，肿胀经常发生，有严重的畸形，X 线片显示关节间隙中度或明显变窄，软骨硬化［19-20］。膝骨关节炎影像学分期在初期、早期多病在筋肉，在中期及晚期多病在筋骨肉，这些特征与经筋理论密切相关［21］。

3.2 膝骨关节炎治疗策略中的筋骨同治 膝骨关节炎初期、早期以筋为先，筋为骨用，中期、晚期筋骨并重，骨为筋用。初期以筋伤为主，从筋论治，以柔筋通络，外调筋骨；早期以筋病为主，从筋论治，治以养血柔筋，内调肝肾；中晚期以筋骨同病为主，从筋骨论治，治以外调筋骨，内调肝肾。以上治则均旨在改善筋骨失和状态，从而改善临床症状［22］。

3.2.1 初期筋伤为主，重在柔筋通络 初期以筋伤为主，从筋论治，治以柔筋通络为主。对于初期筋伤，首先采用药物外敷及红外线等物理治疗，待疼痛缓解后再行手法治疗，主要采用松解、轻柔的手法，以理筋、梳理、揉按为主，重在柔筋通络［23］；其次，可以采用推拿手法治疗，根据经筋在膝关节循行路线梳理膝关节周围筋肉，以达到宣通经脉的作用。推拿手法可以改善局部血运，促进膝部组织及软骨营养吸收，解除肌肉、韧带、关节囊、肌腱等组织间的粘连，从而达到疏筋利经、滑利关节的功效，使筋肉系统与骨关节达成一种相对的动态平衡状态［24］。

3.2.2 早期筋病为主，重在养血柔筋 在经筋损伤早期，气血津液对经筋的濡润、充养不足，在肌肉、韧带附着于骨骼处易产生痰浊、瘀血且不断积聚，最终导致局部气血阻滞，产生疼痛。故早期重在养血柔筋，以柔筋除筋挛，以强筋调筋痿，并运用功法和运动疗法强筋，以恢复筋的力量和弹性，达到治疗膝骨关节炎的目的［25］。有报道显示“以筋代骨”六步推拿手法可增大患膝髌骨的活动范围，改善软组织血运，减少软组织损伤，使紊乱的关节恢复正常的力学关系，从而改善膝骨关节炎患者的临床症状［26-27］。艾灸通过温热刺激发挥温通作用，可增强人体元气、扶阳祛寒、行气活血，正如《外台秘要》云：“诸疗之要，火艾为良”［28］。另外，还可内服如补肾壮筋汤、养血柔筋汤等中药，以温补气血、补益肝肾，从而达到养血柔筋的目的［29］。

3.2.3 中期筋骨同病，重在荣筋壮骨 膝骨关节炎中期病在筋骨，根在气血，病位在肝肾。肝主筋藏血，肾主骨生髓，肝肾亏虚，损血耗髓，故伤筋骨也［30］。中期以筋骨同病为主，骨病治筋，调筋治骨，即“见骨疾而知筋有病，治骨先治筋”。筋的强壮和柔和可约束骨骼，减少膝骨关节的代偿性活动，缓解膝关节内的炎症反应。体外冲击波等物理疗法有助于缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节活动度，促进膝关节重新恢复生物力学关系，疏通经筋气血郁滞以恢复筋骨平衡［31］。针刀松解术通过松解粘连软组织，降低炎症因子水平，减轻局部经筋异常应力，恢复膝关节经筋的柔顺性，从而改善膝关节活动度，缓解膝关节疼痛和僵硬［32-33］。针刀松解术后结合局部拔罐疗法有利于损伤软组织局部瘀血和关节腔积液的快速排出，从而改善局部组织血液循环状态，达到疏通经络、活血化瘀的目的［34-35］。针刀通过“调筋治骨”的方法，恢复经筋约束骨骼肌肉的功能，促进膝关节恢复到筋骨柔和的状态，从而重建膝部筋骨力学平衡［36］。

3.3 晚期骨病为主，重在柔筋正骨 膝骨关节炎晚期以骨病为主，常与筋伤并存。膝骨关节炎晚期，由于筋失“束骨”，导致骨的病变加重，出现畸形，即骨病重于筋伤。治疗上以补肾正骨为主，佐以养肝柔筋。首先可以采用杜仲、桑寄生、枸杞子、桑葚、牛膝、骨碎补、熟地黄等具有补益肝肾、强壮筋骨功效的中药，以达到正骨强筋的目的［37］；其次，运用推拿手法调整骨节，配合气功、八段锦等功法锻炼以壮骨强筋，恢复膝关节运动功能。对于下肢力线改变导致疼痛的膝骨关节炎晚期患者，可采用推拿手法拔伸牵引来松解膝骨关节周围的软组织，也可配合辅助器械牵引以达正骨的目的。最后，对于症状反复且经非手术治疗无效的患者，可选择关节镜手术，如人工膝关节置换术等，以改善关节的异常应力，恢复下肢力线，使膝关节达到筋骨平衡的状态［38］。

4 小 结

经筋作为经络系统的重要组成部分，具有保护防御、约束骨骼及膝关节运动的作用。膝骨关节炎治疗策略为：初期重在柔筋通络，调理筋伤；早期重在养血柔筋，缓解筋病；中期重在荣筋壮骨，筋骨同治；晚期重在柔筋正骨，治疗骨病。因此，膝骨关节炎的预防和治疗应遵循筋骨同治的基本原则，以最终恢复筋骨新的平衡状态，提高临床疗效。