颜蕊,吴伊冰,孙小花,倪江涛,冶尕西

(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730000；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏银川 750021)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指由多种因素造成机体腰椎间盘退行性改变导致纤维环部分或全部破裂、髓核突出或脱出,继而刺激或压迫腰椎神经或脊髓,引起腰背部疼痛、下肢放射痛或麻木无力甚至出现大小便障碍等一系列症状的临床综合征[1-3]。LDH 为骨伤科、针灸科的优势病种,发病率为20%～30%,好发于30～50岁的中年人,男性高于女性,L4～L5及L5～S1是该病的多发部位[4-5]。LDH 具有病程长、病情易反复发作的特点,给患者及其家庭造成严重的经济及心理负担。

LDH 归属中医“腰痛”“痹证”“坐臀风”等范畴。本病为虚实夹杂之证,由内外因共同作用所致,肾主骨生髓,肝主筋而藏血,内因为肝肾不足,气血、脏腑、阴阳失调,外因为风、寒、湿、热等外邪侵袭或外伤、劳损、瘀血[6-8]。西医采用手术治疗LDH,但存在不良反应大、危险性较高等不足。中医疗法因其安全无创、操作简单等优点受到广大患者的认可。本研究归纳整理近5年中医疗法治疗LDH 的相关文章,将研究结果综述如下,以期为临床治疗本病提供新思路。

1 中药内服、外用疗法

中药内服治疗LDH 遵循辨证论治的原则。如沈学强等[9]探讨益气化瘀通络方(生炙黄芪各20 g,川芎15 g,当归10 g,芥子6 g,制地龙10 g,防己10 g,制水蛭6 g,木瓜10 g,威灵仙10 g,麸炒白术10 g)治疗巨大型LDH 的临床疗效及转归预后,发现该方适合病程长、症状重、病势缠绵的痰湿阻络型LDH。许卢春等[10]探讨桃红四物汤治疗LDH 的作用机制,证实此方治疗气滞血瘀型LDH 可较好地控制细胞凋亡,延缓腰椎间盘退变。王军等[11]探讨薏仁蠲痹汤(薏苡仁20 g,杜仲、牛膝、羌活、独活各12 g,桑枝、乳香各9 g,肉桂、当归、川芎、木香、附子、甘草各6 g)治疗LDH的临床疗效,证实该方具有散寒除湿、通络止痛的功效,适用于寒湿痹阻型LDH。刘晶晶等[12]探讨独活续断汤(独活、续断、桂心、川牛膝、杜仲、防风、人参片、白芍、当归各6 g,细辛3 g,川芎、茯苓、秦艽、甘草片、生地黄各9 g)辅助治疗老年肝肾阴虚型LDH 的临床疗效,结果提示该方在减轻患者临床症状方面效果明显。金掌等[13]探讨独活寄生汤对退变性腰椎管狭窄症患者腰椎功能、血液流变学及炎性因子的影响,对照组仅给予西药治疗,观察组在西药治疗基础上给予独活寄生汤治疗,结果证实独活寄生汤能明显改善患者的腰椎功能及血液流变学指标,降低炎症因子水平,尤其对肝肾亏虚型患者效果明显。多项研究表明,中药内服治疗LDH 在缓解疼痛、抑制炎症因子生成、调节机体免疫功能等方面具有独特优势[14-16]。

中药外治多采用外敷或熏洗、膏药贴敷、药酒外擦等方法,可促使药物有效成分通过皮肤传至病变部位,一方面可促进局部血液循环,缓解肌肉痉挛,松解局部组织粘连,从而改善临床症状；另一方面药物有效成分可直接经皮肤渗透,对胃肠道无刺激。中医外治疗法因操作简单、安全性高等优势,受到患者的认可。乐慧珍等[17]探讨中药热奄在LDH 患者疼痛护理中的应用效果,观察组与对照组分别采用中药热奄联合常规疼痛护理及常规疼痛护理干预,护理15 d后,两组患者视觉模拟评分法(VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分均较护理前降低,且观察组上述2项评分均低于对照组,证实中药热奄具有消炎活血、散寒止痛、强健筋骨的作用。张曼等[18]探讨中药熏蒸对LDH 患者人体水分的影响,将200例LDH 患者纳入研究,采用Inboby 770人体成分分析仪测试中药熏蒸前后人体成分的变化,发现熏蒸前患者的身体水分、细胞内外液及机体无机盐、蛋白质等组织成分均较熏蒸后高,证实中药熏蒸可促进汗液排泄,扩张机体皮肤血管,加快营养成分吸收,维持机体新陈代谢。刘露等[19]通过Meta分析评价中药熨烫治疗寒湿型LDH的疗效,共纳入11项随机对照研究,结果提示中药熨烫治疗在总有效率、VAS评分、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分、ODI评分等方面均优于对照组,表明中药熨烫治疗寒湿型LDH 疗效较好。

中药内服及中药外治疗法治疗LDH 可消除局部炎症,改善微循环,减轻肌肉粘连程度,从而缓解患者疼痛、麻木等症状。中药内服及中药外治疗法治疗LDH 疗效显著,受到广大患者的认可。

2 针灸疗法

针灸疗法治疗LDH 遵循中医理论,从整体观念出发,进行辨证施治,通过刺激穴位、经络,调整机体气血运行,纠正阴阳失衡,缓解临床症状。王冠超[20]观察刺血疗法联合针刺治疗血瘀型LDH 的临床疗效,对照组采用常规针刺治疗,观察组在常规针刺基础上加用刺血疗法(取腰俞、环跳、委中、丘墟穴),结果证实刺血疗法可通过改善机体血液循环,达到抗炎止痛、减轻痉挛及神经卡压症状等作用。吴栩等[21]对比小针刀和常规针刺、腰椎牵引疗法治疗LDH 的疗效和安全性,观察组使用小针刀在患者较敏感的压痛点治疗,对照组给予常规针刺或腰椎牵引疗法治疗,结果显示观察组总有效率为95.5%,高于对照组的78.6%。曹凤等[22]比较头针运动疗法与体针治疗急性期LDH 的疗效,给予头针组患者针刺头部特定条带治疗,给予体针组患者针刺肾俞(双)、大肠俞(双)、委中(患侧)、承山(患侧)治疗,结果显示头针组总有效率为93.33%,高于体针组的83.33%。黎勇等[23]比较浮针与常规针刺治疗LDH 的临床疗效,对照组采用常规针刺(取腰夹脊、肾俞、环跳、委中、承山等穴)治疗,试验组采用浮针治疗,浮针部位根据体位选择:坐位取头、颈、肩、上背部,仰卧位取腹部、膝盖,俯卧位取背部、骶部、臀部、下肢背侧,结果显示试验组总有效率为95.00%,高于对照组的80.00%(P＜0.05)。肖莹等[24]探讨竹圏姜灸疗法治疗LDH 的临床疗效,对照组用普通针刺加拔罐治疗,观察组用竹圏姜灸疗法治疗,治疗主穴选取腰部夹脊穴及两侧气海俞、肾俞、大肠俞、秩边穴,配穴根据下肢放射痛所过经络选择,治疗后两组患者JOA评分均较治疗前升高,VAS 评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组上述2项评分改善情况均优于对照组(P＜0.05)。黄海婷[25]观察长蛇灸治疗血瘀型LDH 的临床疗效,对照组采用常规疗法治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用长蛇灸治疗,治疗后两组患者VAS评分、JOA 评分、患肢直腿抬高角度均较治疗前改善(P＜0.05),且治疗组上述指标均优于对照组(P＜0.05),说明长蛇灸治疗血瘀型LDH 疗效确切,有利于患者腰椎活动功能恢复。李峰等[26]观察火针结合督灸治疗寒湿痹阻型LDH 的临床疗效,治疗组给予火针结合督灸治疗,火针治疗选取双侧肾俞、大肠俞,督灸使用的中药处方由附子、肉桂、细辛、川芎、苍术组成,对照组给予塞来昔布胶囊口服治疗,治疗20 d后,治疗组总有效率为90.00%,高于对照组的70.00%(P＜0.05),火针结合督灸具有温壮阳气、通督调腑之效,两者结合治疗寒湿痹阻型LDH 能明显改善患者的疼痛症状,疗效显著。

针灸疗法为LDH 的常用中医外治疗法。针灸治疗LDH 通过刺激局部穴位及经络,促进机体血液循环,从而改善患者腰椎及腰部肌肉功能。

3 推拿疗法

推拿疗法是《腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识》中有效干预LDH 的推荐方法[27]。推拿疗法是指医者通过各类手法作用于软组织、穴位或骨头、关节,以缓解肌肉痉挛和神经根压迫,减轻病变部位炎性反应,促进局部组织微循环的治疗方法。王磊明等[28]观察辨经取穴结合枢经推拿治疗LDH 的临床疗效,治疗组在辨经取穴治疗基础上采用枢经推拿法(在督脉、足少阳胆经及足少阴肾经为主的经络及穴位上使用、按、揉等手法进行推拿,达到疏经通络、调畅气机、行气活血的功效),对照组在辨经取穴治疗基础上采用普通推拿法,治疗20次后,治疗组临床总有效率高于对照组(P＜0.05),表明辨经取穴结合枢经推拿治疗LDH 能提高临床疗效,有助于缓解患者疼痛,改善腰椎功能。何晓等[29]观察腹部推拿联合中药治疗LDH 寒湿痹阻证的临床疗效,对照组给予牵引联合西药治疗,观察组给予腹部推拿、中药联合西药治疗,腹部推拿选取天枢、中脘、关元及腹结穴,中药处方由白术、茯苓、桂枝、巴戟天、牛膝、独活、菟丝子、肉桂、干姜、甘草组成,结果显示观察组近期治疗总有效率高于对照组(P＜0.05),且治疗后观察组改良JOA、ODI及日常生活能力量表(ADL)评分均优于对照组(P＜0.05)。姚重界等[30]观察局部炎性微环境与大鼠疼痛行为之间的相关性,探讨推拿干预LDH 相关疼痛的可能机制,造模后,推拿干预组在大鼠的右后肢膝关节背面正中委中穴处进行推拿按揉法操作,对照组不进行推拿干预,结果显示模型组大鼠背根神经节肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6表达均高于空白组,推拿干预后可使上述炎症因子降低。张兴强[31]观察推拿治疗30例髓核游离型LDH 的临床疗效,治疗后患者Oswestry功能障碍指数、VAS评分均较治疗前降低(P＜0.05)。郑皓云等[32]探讨中医微调手法推拿对LDH 患者腰部核心稳定肌群功能的影响,对照组行常规康复训练(常规康复训练主要包括平板支撑运动、背伸运动及直腿抬高训练)联合腰椎间歇牵引疗法,观察组在对照组治疗基础上加用中医微调手法推拿(医者在腰段膀胱经、夹脊穴施以点、按、揉等推拿手法,并对患处下肢施以拿法、弹拨及肘尖点按深压手法),结果显示观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05),复发率低于对照组(P＜0.05)。

在运用推拿手法治疗LDH 时,医者在施术时应针对患者的疼痛程度和病程长短辨证施治。

4 中医综合疗法

中医综合疗法是指在治疗时同时使用2种或2种以上的中医治疗方法,使不同的治疗方法多方面、多层次发挥作用。黄少莹[33]观察温针灸治疗对LDH 患者VAS及SF-36评分的影响,对照组采用中药封包联合中频电疗治疗,研究组在对照组治疗基础上加用温针灸治疗,中药封包治疗药物选择自拟强腰壮骨汤(药物组成:牛膝、杜仲、续断、威灵仙、桑寄生、羌活),中频电疗、温针灸选取阿是穴、肾俞、气海、腰阳关、大肠俞等穴。治疗后,两组患者VAS 评分均较治疗前下降(P＜0.05),研究组VAS 评分低于对照组(P＜0.05)；两组患者SF-36 评分均较治疗前上升(P＜0.05),研究组SF-36评分高于对照组(P＜0.05)。罗智敏[34]探讨独活寄生汤加减方结合温针灸治疗LDH的临床疗效,对照组予以温针灸(选取委中、阿是穴、腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、风市、阳陵泉等穴)治疗,观察组予以独活寄生汤加减方(药物组成:独活、杜仲、白芷、延胡索、秦艽、当归、川牛膝、桑寄生、茯苓、木瓜、防己、肉桂、附子、细辛)结合温针灸治疗,治疗1个月后,观察组治疗总有效率为95.00%,高于对照组的80.00%(P＜0.05)。杨婵婵等[35]探讨耳穴埋豆联合泗滨砭石耳部刮痧对LDH 患者疼痛及功能障碍的影响,对照组采用耳穴埋豆(取交感、神门、皮质下、心、肝穴)治疗,观察组采用耳穴埋豆联合泗滨砭石耳部刮痧(耳部按摩、放血及刮痧)治疗,连续干预30 d后,观察组VAS评分、ODI评分及中医证候积分均低于对照组(P＜0.05),SF-36评分高于对照组(P＜0.05)。万满堂等[36]观察甘姜苓术汤结合电针治疗LDH 的临床疗效,甘姜苓术汤组给予口服甘姜苓术汤(药物组成:甘草、干姜、桂枝、茯苓、白术、牛膝、杜仲、桑寄生)治疗,电针组给予电针(主穴选取双侧肾俞、大肠俞、腰阳关及相应病变节段夹脊穴,配穴选取患侧秩边、委中)治疗,联用组给予甘姜苓术汤联合电针治疗,治疗14 d后,甘姜苓术汤组总有效率为67.65%,电针组总有效率为70.59%,联用组总有效率为91.18%,联用组总有效率高于电针组和甘姜苓术汤组(P＜0.05)。黎强[37]探讨针刺、艾灸联合身痛逐瘀汤加减治疗LDH的临床疗效及对血清生化指标的影响,研究1组选用针刺、艾灸联合身痛逐瘀汤加减治疗,身痛逐瘀汤药物组成为秦艽、羌活、香附、川芎、甘草、没药、炒五灵脂、地龙、桃仁、红花、当归、牛膝,针灸取穴昆仑、合谷、阿是穴、承扶、委中、悬钟、环跳、承山、秩边、肾俞、关元俞及阳陵泉等,研究2组仅选用针刺、艾灸治疗(取穴同研究1组),治疗后研究1组腰痛、下肢放射痛、腰部活动受限症状改善情况均优于研究2组(P＜0.05),总有效率高于研究2 组(P＜0.05)。漆良等[38]探讨推拿、针灸联合中药治疗LDH 的临床疗效,对照组采用针灸、推拿治疗,腰椎间盘双侧突出患者选取相应的腰部夹脊穴,配昆仑、承山、足三里、委中、风市、承扶、环跳、腰阳关、肾俞等穴；腰椎间盘单侧突出患者选取华佗夹脊穴,配昆仑、承山、足三里、委中、风市、承扶、环跳、腰阳关、肾俞等穴；推拿采用点、揉、按等手法。观察组在针灸、推拿基础上联合中药治疗,药物组成包括怀牛膝、狗脊、杜仲、赤芍、川芎、桑寄生、丹参、独活、桂枝、伸筋草、红花、地龙、木瓜、五加皮、防风、莪术、三棱、川续断,治疗后观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。赖海燕等[39]探讨针灸结合中药熏药治疗LDH 的临床疗效,观察组用针灸结合中药熏药治疗,对照组单纯使用针灸治疗,针灸取穴绝骨、委中、腰俞、秩边、命门、环跳等,熏药处方由清风藤、桃仁、桑寄生、透骨草、红花、炒杜仲、伸筋草、桂枝组成,治疗后观察组总有效率为94.44%,高于对照组的75.00%(P＜0.05)。

综上所述,中医综合疗法采用2种及2种以上的中医治疗方法对降低LDH 患者炎症因子水平、缓解临床症状等方面的效果优于单一中医疗法治疗,具有临床推广与应用价值。

5 小结

中医治疗LDH 从整体出发,遵循辨证论治的原则,相比西医疗法具有安全性高、费用低、操作简单等优势。中医疗法虽有诸多优势,但也存在一些不足。目前LDH 的临床研究多为小样本、短疗程的试验,因患者体质不同,治疗效果差异较大,故研究者应进行多中心、大样本的研究。总之,中医疗法具有简、易、效的优势,相信随着医学的不断创新与发展,中医疗法也会受到越来越多的关注。