方莉亚，朱炜，卜亚美，孙红，潘云燕

胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率和致死率均位列前茅[1]。虽然手术的进步极大地提高了胃癌的治疗效果，但围手术期的管理对提高患者的生存率和改善生活质量仍然至关重要[2]。近年来，营养和免疫炎症状况被认为可能与恶性肿瘤患者的手术预后有紧密联系[3]。老年营养风险指数（geriatric nutrition risk index，GNRI）通过结合血清白蛋白水平与患者的体质量变化，提供了一个对老年患者营养风险的直观评估指标[4]。全身免疫炎症指数（Systemic immune-inflammation index，SII）则利用了淋巴细胞、中性粒细胞和血小板计数，揭示了患者的免疫炎症状态，这两者与胃癌的发生、发展、预后及并发症有着潜在的相关性[5]。鉴于此，本研究对GNRI 和SII 在胃癌患者中与围手术期营养状况、术后恢复、手术并发症之间的关系进行深入探索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年12 月在湖州师范学院附属第一医院接受手术治疗的209例胃癌患者，其中男125 例，女84 例；年龄65 ～85岁，平均（71.8±7.0）岁。纳入标准：（1）胃癌的诊断标准参考《NCCN 胃癌指南第三版》[6]；（2）年龄≥60岁；（3）经胃镜取活组织检查确诊为胃癌，术后病理学检查TNM 分期≤ⅢB 期；（4）患者围手术期营养学指标检查结果完整；（5）均由同一组医护人员实施手术。排除标准：（1）术后复发性胃癌；（2）合并其他部位癌症；（3）合并血液系统感染、肠梗阻、胃肠穿孔的患者；（4）合并心肌梗死、重症心衰、脑血管疾病的患者；（5）手术前患者合并免疫系统疾病、HIV 感染等。本研究获得湖州师范学院附属第一医院医学伦理委员会批准，所有研究者均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法 对患者的营养状况进行评估，根据GNRI 的评分，将患者分类为不同的营养风险等级。GNRI ＞98 分定义为“无营养风险”；在92 ～98 之间，定义为“低营养风险”；在82 ～92 之间，定义为“中营养风险”；＜82 则为“高营养风险”。GNRI=1. 489×白蛋白（g/L）+ 41. 7×[实际体质量（kg）/标准体质量（kg）]。男性标准体质量（kg）=身高（cm）-100-[身高（cm）-150]/4；女性标准体质量（kg）=身高（cm）-100 -[身高（cm）-150]/2.5。

患者术前1 d、术后1 ～3 d 空腹状态下抽取静脉血10 ml，采用全自动血细胞分析仪（Sysmex，XT-2000i）进行检测，得到外周血的血小板、中性粒细胞和淋巴细胞的计数。计算SII，SII=P（血小板计数）×N（中性粒细胞计数）/L（淋巴细胞计数），本研究SII 取截断值427.3 进行分组比较。采用全自动生化分析仪（Roche Diagnostics，Cobas c 501）检测总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）以及淋巴细胞计数（Lc）的数值。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养风险患者围手术期营养指标比较 209例中，无营养风险组153 例（GNRI ＞98 分），营养风险组56 例（GNRI≤98 分）。营养风险组术前1 d、术后1 ～3 d 的血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc 均低于无营养风险组（均P ＜0.05），见表1。

表1 不同营养风险患者的围手术期营养指标比较

2.2 不同营养风险患者术后住院时间、并发症发生情况比较 营养风险组住院时间长于无营养风险组，肺部感染、切口感染、电解质紊乱及腹腔积液的发生率均高于无营养风险组（均P ＜0.05），见表2。

表2 不同营养风险患者术后住院时间、并发症发生情况比较

2.3 不同SII患者围手术期营养指标比较 根据SII评分，分为SII ＞427.3 组（n=76）和SII≤427.3 组（n=133）。与SII≤427.3 组相比，SII ＞427.3 组术前1 d 的Lc 测定值降低，术后1 ～3 d 的TP、Hb、Lc 测定值均降低（均P ＜0.05），见表3。

表3 不同SII 患者的围手术期营养指标比较

2.4 不同SII 患者术后住院时间、并发症情况比较两组住院时间，肺部感染、切口感染及电解质紊乱发生率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表4。

表4 不同SII 患者术后住院时间、并发症情况比较

2.5 胃癌术后并发症发生的单因素分析 209 例中术后明确发生并发症的有39 例，未发生并发症的有170 例。两组BMI、淋巴结转移率、SII 指数及GNRI评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表5。

表5 胃癌术后并发症发生的单因素分析 例（%）

2.6 多因素分析 以患者是否发生手术后并发症作为因变量，以单因素分析具有统计学意义的BMI、淋巴结转移率、SII指数、GNRI评分作为自变量建立Logistic回归模型，结果显示BMI降低、发生淋巴结转移、SII指数＞427.3 及GNRI 评分≤98 分是老年胃癌患者手术后发生并发症的独立危险因素（均P ＜0.05），见表6。

表6 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

围手术期营养状况的优化、术后恢复的促进以及手术并发症的预防和管理对术后生存质量影响重大[7-8]。寻找新的围手术期管理评估指标对于改进胃癌治疗方案、提高患者术后生活质量及降低并发症的风险显得尤为重要。有研究指出，血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc 是评估患者营养和健康状况的关键指标[9-10]。本研究结果中，GNRI≤98 分的胃癌患者术前1 d、术后1 ～3 d 的血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc均显著降低，这说明GNRI 值可能是预测胃癌患者手术前后营养状态的一个有效工具。吴寒寒等[11]研究指出，GNRI能够针对胃癌患者的围术期营养状况进行评估，以达到改善其营养状态及降低并发症发生率的目的，与本研究的结果一致。

本研究还将不同GNRI 评分患者术后住院时间及并发症发生情况对比，结果显示GNRI≤98 分的胃癌患者的住院时间更长，而肺部感染、切口感染、电解质紊乱、腹腔积液等并发症的发生率明显升高，这表明GNRI≤98 分的患者在术后康复和并发症方面存在较高的风险。白蛋白是机体的主要蛋白质，低白蛋白血症可能导致体液外泄、水肿和腹腔积液，进而增加感染和并发症的风险[12]。而体质量远低于标准体质量的患者可能存在营养储备不足的问题，这在手术后可能会延缓恢复、增加住院时间并增加并发症的风险。葛少华等[13]研究结果显示，全身炎症反应导出的GPS 评分与胃癌病患的特定营养参数和体能状况相关联，因此预期可作为评价胃癌患者营养和体力状况的一种简便替代方法。其中，GPS评分所包含的白蛋白指标在评估患者营养状况时承担重要作用，由此推理，GNRI 评分白蛋白营养指标同样具有评估营养状态的作用。

本研究进一步对不同SII 患者的围手术期营养指标进行对比，结果显示SII＞427.3 的胃癌患者术前1 d 的Lc 测定值降低，术后1 ～3 d 的TP、Hb 及Lc 均降低，这表明SII 指标也可能是预测胃癌患者手术前后营养状态的一个有效工具。同时SII ＞427.3 的胃癌患者的住院时间更长，而肺部感染、切口感染、电解质紊乱等并发症的发生率明显升高，说明SI ＞427.3 的患者术后康复较慢，且在术后并发症方面存在较高的风险。全身免疫炎症反应在许多研究中被认为和肿瘤的复发以及转移相关，特别是中性粒细胞、淋巴细胞和血小板这三类细胞起到了至关重要的作用。另外，淋巴细胞作为身体的关键免疫细胞，对于肿瘤的特定免疫响应起到核心作用。血小板在血液中与肿瘤细胞发生互动，它们通过覆盖肿瘤细胞外部，抵御血管内的免疫攻击导致的机械损害，从而有助于肿瘤细胞的迁移[14]。SII 综合了这3 类细胞的信息，当SII ＞427.3 时，提示机体中血小板和中性粒细胞水平较高，而淋巴细胞水平较低，反映机体的免疫功能较差，而炎症反应水平较高，患者术后恢复更慢，且更容易出现术后并发症。与吕景霞[15]等的研究结果一致。

最后，本研究对术后并发症发生风险危险因素进行分析，结果显示，BMI降低、发生淋巴结转移、SII指数＞427.3 及GNRI 评分≤98 分是老年胃癌患者手术后发生并发症的独立危险因素（均P ＜0.05）。其中，低BMI 与机体营养不足、免疫功能下降等有关，从而增加了并发症的风险；淋巴结转移则是癌症进展和预后的重要指标；SII融合了中性粒细胞、淋巴细胞和血小板的数据，呈现了肿瘤患者在免疫和炎症方面的均衡情况。高SII 值提示了炎症反应的增强和免疫反应的抑制，这可能增加了患者术后的并发症风险；GNRI 评分≤98 分表示患者存在较高的营养风险，此类患者在术后并发症方面的风险也较高。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突