彭海峰，潘友让，凌迎春

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）作为一种神经退行性疾病，多发于老年及老年前期，是常见老年痴呆类型，占老年痴呆人群的50%～75%[1]。我国痴呆标准化患病率达到了788.3/10 万，高于全球平均水平[2]。由于AD 患者认知能力下降，其需求的表达、预期行为的实施以及抑制自身行为的能力均较常人低，常出现不合时宜的语言与举动，此类行为可归于挑战性行为[3]。挑战性行为影响患者自身生活质量的同时，给照护者、家庭、公共卫生资源的提供单位造成严重负担。因此，评估影响老年AD 患者挑战行为的因素，并给予干预意义重大。本研究分析老年AD患者认知障碍与挑战行为的关系，以及影响患者挑战行为的因素，以期为老年AD患者认知功能和健康行为的维护提供更多依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 样本选取

1.1.1 样本量预估 根据回归分析样本量预评估相关EPV（events per variable）法则[4]，本研究拟纳入评估因素15 项，样本量确保为评估项目数10 倍以上，即150 例，再考虑10%的样本删失，则样本量165 例以上可满足回归统计需求。

1.1.2 样本采集 选取2020 年1 月至2022 年3 月绍兴市第七人民医院神经内科确诊的老年AD 患者169 例，剔除样本资料不全与评估配合度较低从而影响数据采集的患者11 例（删失率6.51%），最终获得样本158 例。其中男71 例，女87 例，年龄60 ～79岁，中位年龄66.50（64.00，70.00）岁。本研究获得绍兴市第七人民医院伦理委员会审批通过（审批编号：2022-003-01），所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

纳入标准：（1）符合AD的诊断标准[5]，且为首次确诊；（2）年龄≥60 岁[6]；（3）患者与主要照护者均知情同意。排除标准：（1）非AD 类型的痴呆者；（2）合并重要器官、系统严重病变者；（3）共病其他神经精神障碍者；（4）相关数据不全或依从性低者；（5）非知情同意者。

1.2 因素指标选取

1.2.1 主要评估自变量 认知水平采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[7]进行评估，内容涵盖注意力、定向力、记忆力、计算力、回忆及语言等6 个方面共30 个条目，总分0 ～30 分。总评分越高，患者精神智力状态愈佳。27 ～30 分提示被试精神智力状态正常，21 ～26 分提示被试轻度认知障碍，10 ～20 分提示被试中度认知障碍，≤9 分提示重度认知障碍[8]。

1.2.2 次要评估自变量（1）一般资料（4 条）：性别、年龄、文化程度、体质量指数（body mass index，BMI）。（2）伴发慢性躯体性疾病（3 条）：高血压、高血脂、糖尿病。（3）情绪状态（2 条）：抑郁状态评估采用患者健康问卷（patient health questionaire-9 items，PHQ-9）[9]，焦虑状态评估采用广泛性焦虑障碍7 项（generalized anxiety disorder，GAD-7）[10]。（4）运动（2条）：体力活动、静态行为时间；其中体力活动评估采用简短版国际体力活动量表（IPAQ-S）进行评估[11]，并依据《身体活动IPAQ 数据处理与分析指南》[12]将患者分为低水平体力活动组和中水平及以上体力活动组。静态行为时间为患者1 d 内非睡眠状态下坐着、靠着或躺着的累计时间[13]。（5）睡眠情况（1 条）：台湾版阿森斯失眠量表（AIS-T）评分≥6 分认定为失眠[14]。（6）生活习惯（2 条）：吸烟、饮酒。

1.2.3 因变量 挑战行为评估采用挑战性行为量表（challenging behaviour scale，CBS）中文版[15]，该量表包含25 个条目，评估测量前8 周内AD 患者的挑战行为程度与频率情况，量表由AD 患者的主要照护者进行作答。具体条目25 条，严重程度总分为0 ～400 分，严重程度评分越高说明挑战行为越严重，照顾难度越大。根据患者挑战行为严重程度评分中位数，将患者分为两组，即低挑战行为组和高挑战行为组。

1.3 统计方法 采用SPSS 23.0 进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以百分比表示，采用2检验。影响因素分析采用多元线性回归分析，Durbin-Watson 检验评估样本独立性，共线性分析评估样本多重共线性程度；相关性分析采用Pearson 相关分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年AD患者挑战行为严重程度与认知障碍水平的相关性 挑战行为严重程度评分46.00（33.00，73.50）分。患者MMSE 评分与挑战行为严重程度评分呈负相关（r=-0.808，P ＜0.05），见图1。

图1 MMSE 评分与挑战行为严重程度评分相关性分析

2.2 高挑战行为组和低挑战行为组自变量比较 以患者挑战行为严重程度评分中位数（46 分）进行分组，其中高挑战行为（＞46 分）78 例，占49.4%。两组年龄，受教育程度，BMI，MMSE 评分，PHQ-9 评分，GAD-7 评分及高血压、糖尿病和失眠占比差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 高挑战行为组和低挑战行为组临床资料比较

2.3 影响老年AD患者挑战行为的多元线性回归分析 将差异有统计学意义的9 项因素带回归方程，以挑战行为严重程度为因变量，行多元线性回归。经Durbin-Watson 检验，样本具有一定的独立性（1.267），共线性统计量VIF 在0.051 ～0.815 间，样本不具有多重共线性。回归模型R2=0.805，模型效能较高。多元线性回归分析显示，影响老年AD 患者挑战行为的因素包括年龄、MMSE 评分和GAD-7评分（均P ＜0.05），见表2。

表2 影响老年AD 患者挑战行为因素的多元线性回归分析

3 讨论

进展性认知障碍作为AD 的核心症状，严重影响老年AD 患者的身体健康与生活质量[16]，随着认知损害的加深，其行为能力受到极大影响。挑战性行为即AD 患者一切伤害自身或危害他人行为的统称，包括语言攻击、躯体攻击、不合时宜的反复语言与动作、破坏财务、乱扔东西等[17]。本研究患者挑战行为严重程度评分达到了46.00（33.00，73.50）分，这说明症状较重，主要照护者感知的照护难度较大。

本研究进一步分析发现，老年AD 患者认知障碍的加深，伴随着挑战行为严重程度的加重，其中认知水平与挑战行为严重程度呈现高度负向相关关系（r=-0.808，P ＜0.05）。这提示延缓老年AD 患者认知损害的进程，是防止其挑战行为进一步加重的关键。本研究回归分析显示，影响老年AD 患者挑战行为严重程度的因素包括年龄、MMSE 评分和GAD-7 评分，偏回归系数分别为1.052、-6.483 和0.899。结果提示，高龄老人的挑战行为严重程度普遍偏高，应重点关注；认知水平对挑战行为的严重程度影响最为显著，MMSE评分每升高1 分，患者挑战行为严重程度可降低6.483 倍；且带有焦虑倾向的老年AD 患者，其挑战行为表现愈发严重。

综上所述，老年AD 患者挑战行为是疾病的重要表现之一，也是对自身生活质量及照护者乃至社会支持力量造成严重损害最大的因素。临床医护人员应认清认知损害与挑战行为间的高度相关性，对重点特征人群应重点关注，并适时给予干预，以期延缓认知损害进程，降低挑战行为带来的健康危害与社会危害。

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