高超 雷勋红 汤献文 冯忠

男性患者,37岁,因“突发胸痛2 h”就诊于急诊科,既往有高血压病、2型糖尿病病史。心电图(图1)V1～V5、I、a VL导联ST 段抬高,Ⅲ、a VF 导联ST 段压低,尤其是V1～V5导联ST 段呈斜型抬高,T 波高大直立,考虑急性前壁心肌梗死急性期,立即给予其“阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg”的负荷剂量抗栓治疗,患者症状逐渐缓解,14 min后复查心电图(图2):原抬高和压低ST 段均恢复至基线水平,高大直立T 波亦下降,17 min后心肌酶结果示正常,同时复查心电图(图3):V2～V5导联ST 段较前又有抬高,T波较前再次高耸,但患者症状未再进一步加重,急诊科医生诊断为“冠状动脉痉挛(变异型心绞痛)”引起的急性心肌梗死心电图表现,治疗上联合硝酸甘油注射液静脉泵入后患者胸痛症状完全消失。但是,入院后49 min再次复 查 心 电 图(图4):V1～V5导 联QRS 波 呈QS 型(R 波较前全部丢失),伴T 波高耸,I、a VL导联ST 段再次呈斜型抬高,此时,急诊科医生更改诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),建议患者立即行冠状动脉造影术明确血管病变,造影结果(图5):前降支近段95%次全闭塞,中段90%狭窄,术中于病变处串联植入2 枚支架,术后(入院后2 h 28 min)复查心电图(图6):V1～V6导联QRS波呈QS型(R 波较前全部丢失),伴胸导联广泛T波倒置,考虑广泛前壁心肌梗死,术后复查心肌酶肌钙蛋白I最高达参考值上限2 400倍。术后心脏超声:左室前间隔、左室前壁室壁运动减弱且欠协调。

图1 患者入院时的12导联心电图

图2 患者入院后14 min时的12导联心电图

图3 患者入院后17 min时的12导联心电图

图4 患者入院后49 min时的12导联心电……