王静 金鄂 王丽辉 李慎 周梦桥

患者男性,68 岁,因“间断胸闷伴活动后头晕、黑矇半年,加重7天”入院。既往因三度房室传导阻滞于4年前在外院行双腔起搏器(美敦力,Sensia SED01;心房导线型号457453;心室导线型号407458)植入术。近半年在当地医院多次行心电图、头部CT 等检查无异常,经治疗症状未能缓解。入院体格检查无明显异常。心电图示房室顺序起搏心律,起搏功能无异常。实验室检查:肝肾功能、血常规、C-反应蛋白、糖化血红蛋白、血清肌钙蛋白T、B型钠尿肽前体等无明显异常。头颅CT 未见明显异常。彩色超声:右侧锁骨下动脉斑块形成,左侧椎动脉血流速度减低;三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减低,胆囊结石,双肾泥沙样结石。动态心电图(图1):DDD 起搏心律(大部分呈VAT 工作方式),三度房室传导阻滞,心室部分过感知和(或)起搏不良致多次短暂心室停搏(最长RR 间期2.64 s),交界性逸搏,无室性心律失常,心室起搏比例＞99%。

图1 入院后动态心电图检查片段心电图

入院第3天行起搏器程控检查,基础参数:DDD 模式,基本频率60次/分,心房输出电压1.5 V/0.4 ms,感知灵敏度0.5 mV,心室输出电压5.0 V/0.4 ms,心室自动阈值管理功能(VCM)开启,感知灵敏度2.0 ms,起搏/感知AV 间期150/120 ms,导线极性均为双极。检测参数:心房参数正常(阈值0.75 V/0.4 ms,振幅2.0～2.8 mV,阻抗564Ω,起搏比例10.7%);心室导线阻抗3 186Ω、感知未测出、阈值3.25 V/0.4 ms。调为单极后导线阻抗(407Ω)、阈值(0.5 V/0.4 ms)正常,之后在检查室活动,诉头晕、黑矇症状消失,考虑心室导线绝缘层破损。腔内图(图2)显示频发心室过感知事件,并错误诊断为室性早搏、室性心动过速,致心室起搏比例较实际值降低(84.1%)。……