侯 俊 张 瑜

（广州中医院大学第一附属医院重庆医院（重庆市北碚中医院）肿瘤一科，重庆 400700）

1.一般资料

病例：女性，52 岁，2021-12-10 行胆囊癌根治术，术后行辅助化疗+免疫治疗共3 周期，此后免疫治疗维持至2023-03-16。2023-01 病人开始出现下腹部胀痛，伴腰骶部及双侧臀部胀痛，以左侧为主。因疼痛进行性加重，给予吗啡缓释片镇痛，疼痛控制不佳，更换为盐酸羟考酮缓释片后，疼痛控制仍不理想。遂调整为芬太尼透皮贴剂12.6 mg，出现爆发痛时口服吗啡片每次20 mg。2023-04-27夜间病人因疼痛加重，口服吗啡片后无好转，急诊收入我科。

2.入院查体

体力状况ECOG 评分4 分，生命体征平稳，扶入病房。腹部平软，腹壁可见手术瘢痕组织，无压痛、反跳痛、肌紧张。L4～5椎棘突明显压痛。

3.辅助检查

2023-01-28 MRI 示：L4～5椎体及左侧耻骨下支、股骨大粗隆及上段骨质异常，考虑多发骨转移瘤（提示L4～5椎肿瘤出血）可能性大。

4.疼痛评估

病人以腰骶部、臀部疼痛为主，为持续性钝性疼痛，阵发性加重；同时伴双大腿内、外侧胀痛，以左侧为主，偶有左足背麻木感。NRS 评分8 分，影响病人睡眠及活动。

5.临床诊断

①胆囊恶性肿瘤根治术后复发（IV 期）；②骨继发恶性肿瘤；③慢性癌痛（重度）。

6.镇痛治疗

病人既往使用强阿片类药物已超过2 周，属于阿片类药物耐受。其疼痛控制不佳，诊断难治性癌痛明确。入院后病人出现爆发痛每日3～4 次，每次给予吗啡注射液20 mg 皮下注射镇痛治疗，NRS 评分为4 分。病人因疼痛进行性加重，2023-04-30 出现爆发痛5 次。于2023-05-01 开始使用盐酸氢吗啡酮注射液每日20 mg 行持续镇痛泵皮下注射 + 芬太尼透皮贴剂16.8 mg 贴心前区镇痛治疗。病人爆发性疼痛仍为每日3～4 次，每次给予盐酸氢吗啡酮注射液2 mg 行解救治疗。2023-05-11 病人因疼痛控制不佳，NRS 评分6 分，调整为氢吗啡酮注射液每日24 mg + 芬太尼透皮贴剂33.6 mg/72 h（8.4 mg/贴）联合镇痛。此后病人疼痛控制较好，每日爆发痛1～2次。2023-06-02 病人出现爆发痛后，给予氢吗啡酮注射液2 mg 皮下注射，疼痛无明显好转。遂开始间断加用冬眠合剂一号（异丙嗪 + 氯丙嗪 + 哌替啶）镇静治疗。病人疼痛控制较好，每日出现爆发痛1～2次。2023-07-27 病人因病情加重死亡。

7.讨论

随着WHO 三阶梯镇痛治疗原则和《NCCN 成人癌痛指南》的普及，70%～80%肿瘤病人的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%病人的疼痛属于难治性癌痛，通过常规的药物治疗效果不满意。

疼痛是肿瘤病人常见的症状之一，难治性癌痛的病因可以分类为：癌性神经病理性疼痛、骨转移性癌痛、癌性内脏痛、癌性爆发痛。本例病人属于骨转移性癌痛合并癌性神经病理性疼痛。治疗癌痛首选积极控制肿瘤病灶，肿瘤终末期的病人多以最佳支持治疗为主。阿片类药物治疗是癌痛病人的基石，若单用阿片类药物治疗疗效欠佳，可以根据病人的疼痛情况来选择多种药物的联合方式。本例病人使用芬太尼透皮贴剂 + 氢吗啡酮注射液，两种强阿片类药物联合治疗，在临终前辅助药物镇静治疗。

近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛提供了更多的治疗方式。自控镇痛泵技术(PCA)优点是病人可以佩戴后正常生活及活动，提升病人的安全感及疗效性。本例病人的ECOG 评分为4 分，不能下床活动，故选择持续微量推注泵行镇痛治疗。微量推注泵在临床更容易获得，调节比较方便、精确，适合各基层医院使用。

在镇痛药物的选择上，氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，为强效阿片类镇痛药物，其镇痛强度为吗啡的5～10 倍，静脉给药后5 min 起效。经皮下、静脉途径给药，直接进入血液循环，生物利用度高，起效迅速，其不良反应发生率较吗啡少。本例病人使用氢吗啡酮后疼痛控制好，使用期间剂量相对稳定，爆发痛次数小于3 次；且未发现病人不能耐受的不良反应，共使用88 天，表明氢吗啡酮长时间应用于癌痛病人可获得良好的镇痛效果，无明显不良反应，能够有效控制难治性癌痛。

临终关怀的病人，尤其是难治性癌痛病人，在镇痛治疗上加用姑息性镇静治疗，能使病人处于药物镇静状态，减少病人痛苦，同时对于病人家属也是一种人文关怀。但关于姑息性镇静治疗选择的指证、禁忌证以及推荐的镇静治疗方案，我国暂时没有相应的指南。

专 家 点 评

重庆大学附属肿瘤医院老年肿瘤科 余慧青教授：随着癌痛规范化诊疗的推广实施，绝大多数癌痛病人通过遵循WHO 三阶梯镇痛原则可较理想的缓解疼痛。然而，对于临床医师真正比较棘手的问题是如何解决10%～20%的难治性癌痛。骨骼是实体肿瘤常见的转移部位之一，由于癌细胞进入骨组织后出现骨膜牵张、骨组织和神经侵犯、溶骨等改变，从而导致骨转移癌病人常常伴有疼痛。针对骨转移性癌痛，临床可以采用外科手术、放疗、双膦酸盐、RANKL 抑制剂、核素内照射等治疗措施，但由于病变骨不稳定性、骨皮质连续性破坏、病理性骨折以及脊髓或神经受压/侵犯等因素最终导致易演变为难治性癌痛。正如本病例所展示的骨转移性癌痛伴癌性神经病理性疼痛以及癌性爆发痛的混合型癌痛，病人常规癌痛治疗方式疼痛控制差，ECOG评分4分，临床治疗比较棘手。PCA 技术是病人根据自身疼痛的剧烈程度自己控制给予预设剂量镇痛药物的镇痛方法，病人可以积极参与治疗过程，从而提高其依从性、满意度以及生活质量。该成功病例也验证了PCA 技术持续输注盐酸氢吗啡酮注射液可快速持久缓解难治性癌痛病人的痛苦，同时因其技术难度小、护理方便简捷，易于病人及家属掌握，同时适合居家镇痛，值得推广。

重庆市九龙坡区人民医院肿瘤科 田福华教授：癌痛是癌症病人经常面临的痛苦之一，给病人带来了极大的困扰，尽管控制癌痛的药物较多，手段也多样，但有时癌痛控制仍然不够满意，特别是难治性癌痛病例尤为如此。氢吗啡酮作为强阿片类镇痛药，因其镇痛效能比吗啡更强且不良反应可控，越来越多的被运用于中重度癌痛控制的临床实践中。本例病人经多种强阿片类药物治疗后疼痛控制不佳，选择适量的氢吗啡酮持续皮下泵注并联合芬太尼透皮贴剂使用，最终达到较好的疼痛控制效果，可加以借鉴。姑息性镇静在国内相关指南中并没有明确的推荐，但逐渐被更多病人及家属接受甚或主动要求，临床医师施行时需做好恰当的引导和有效的沟通。