张娟娟，朱明芳

（1.湖南中医药大学附属第二中西医结合医院，湖南 浏阳 410300；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

寻常痤疮是一种主要累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，各年龄段人群均可患病，其中大部分患者会遗留不同程度的瘢痕，具有损容性，严重影响患者的身心健康[1]。该病好发于青春期男女，此类人群对容貌的关注程度更高，面部美容问题对患者的心理及工作生活更易造成严重困扰[2]，产生尴尬、抑郁、紧张的心理，导致患者社交障碍。有研究显示，罹患皮肤病的青少年自杀风险升高，显著高于未罹患皮肤病的同龄人[3-4]。国内外越来越多的学者认为寻常痤疮是一种与患者不良心理因素有着密切关系的疾病，与未患痤疮的健康者比较，患者出现焦虑烦躁、抑郁等精神状态的比例更高[5]。国内学者一项研究显示，颜面部寻常痤疮患者中63.1%存在不同程度的抑郁，中、重度抑郁患者高达18.2%，对患者的心理健康造成严重影响[6]。另一项针对福州地区大学生痤疮的调查结果显示，约一半的患者存在情绪障碍，且痤疮严重程度的等级越高，情绪积分等级越高，两者呈正相关[7]。患者焦虑、抑郁等负性情绪可刺激雄激素分泌增多导致痤疮的发生、加重，反之，痤疮的发生、加重又会刺激患者产生不良情绪问题或加重原有的心理问题，导致患者生活质量更差[8]。西药治疗在缓解患者症状的同时也带来不同程度的不良反应，如目前常用的异维A酸类药物可引起精神方面的问题，患者易产生抑郁、自杀行为及精神异常[9]。因此，积极疏导和干预寻常痤疮患者的焦虑、抑郁情绪是临床治疗中必不可少的组成部分。中医药治疗痤疮具有毒副作用小、疗效好等优势。

朱明芳教授，博士研究生导师，国家第三批优秀中医临床人才，湖南省首届中医药领军人才，从事中医皮肤科临床、教学、科研工作三十余年，在临床中积累了大量丰富独特的皮肤病治疗经验。笔者有幸随师侍诊，观其独辟蹊径，临床上从肺辨治寻常痤疮伴郁证经验独到，受益匪浅，现将其经验总结如下。

1 寻常痤疮伴郁证病因及与肺的相关性

寻常痤疮伴郁证归属中医“郁证”范畴，情志障碍疾病与肝郁关系密切。朱明芳教授临床观察发现有一部分患者经常规的疏肝解郁治疗后，疗效仍欠佳。受《素问·至真要大论篇》病机十九条之“诸气膹郁，皆属于肺”这一条文启发，朱明芳教授认识到“肺在志为忧（悲）”，悲忧属肺，故抑郁焦虑、悲忧等不良情绪可从肺论治。《说文解字·心部》载：“愤（膹），懑也。”王冰注解为“膹，谓膹满”[10]，形容烦满郁闷。张景岳解释“膹，喘急也。郁，痞闷也”[11]。由此可见，膹郁不单单指胸部满闷、呼吸窘迫这一类病证，诸气在人体满闷郁结导致的疾病，均与肺密切相关。朱明芳教授认为寻常痤疮伴郁证不同于临床上的单纯性抑郁、焦虑。本证的出现与患者所患疾病自身及伴随的症状、治疗药物的毒副作用均有关，据此可将其分为因病致郁、因药致郁两大类。

1.1 因病致郁 寻常痤疮属中医“面疱”“肺风粉刺”“酒刺”等范畴[12]。《外科正宗·肺风粉刺酒齇鼻第八十一》云：“粉刺属肺，齇鼻属脾，总皆血热郁滞不散所致。”《外科大成》载：“肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”起病多因肺胃血热郁滞所致。《丹溪心法》又言：“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变化不得变化也。”气机升降失常而郁病由生。肺主气，“诸气膹郁，皆属于肺”，在气机失常为主要病机的疾病中肺发挥着重要作用。肺与大肠相表里，肺失宣降，易引起大肠通降功能失常。寻常痤疮患者常伴有口臭、腹胀、便秘、胃反流等消化道症状，54%的患者存在肠道菌群紊乱[13]。便秘又可诱发或导致患者焦虑、抑郁等精神心理障碍，加重痤疮表现[14]。正如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》所言：“肺气壅蔽不能下降大肠，而诸气之道路因以闭塞……此又由气失升降之常者也。”肺气闭塞，失于肃降，传导失常，引起肠燥便秘，糟粕不行，反之，大肠传导失司，腑气不通，影响肺的宣降功能，气机不得疏泄畅达而致郁。

肺胃血热郁滞日久，郁久化热，炼津成痰，寻常痤疮伴郁证作为神志相关疾病，与痰密切相关。痰饮本为浊物，随气上逆，易于蒙蔽清窍，使患者出现精神不振、懒动少语等。痰饮为有形之邪，一旦形成后可作为继发性致病因素，影响肺、脾活动，如痰饮阻肺，则肺失宣肃，出现气短、胸闷的同时，可因气机不畅直接出现情绪低落、被动疏懒、喜独处等症；痰饮影响脾气升清，水谷精微无力上奉于脑，清窍失养，脑不养神发为郁证。“肺者，气之本，魂之处也。”“肺朝百脉”，肺与脑之间通过手阳明大肠经、手少阴心经、足厥阴肝经、足少阴肾经等多条经络使手太阴肺经与脑相通而肺脑相关。痰饮阻滞气机升降，脉中气血壅塞不能奉养脑中元神，清窍失于濡养，则易出现郁闷、焦虑多疑、心神不宁等郁证表现。

1.2 因药致郁 寻常痤疮治疗过程中使用的药物会带来一些不良反应。如国内外指南中首选的系统抗菌药物四环素类药物发生的炎症性肠病，机制尚不清楚[15]。口服米诺环素可导致蓝黑色或红褐色色素沉着和药物诱导红斑狼疮，还可引起头晕头痛等特异性不良反应，特别是当使用剂量达到一定量时[16]。另外，对治疗痤疮有显著疗效的维甲酸类药物，即使在推荐剂量下外用也易产生不同程度的皮肤干热痒痛、脱屑、红斑、水肿等不良反应。内服的不良反应主要为生殖毒性、皮肤黏膜干燥脱屑、血脂升高等，所有的患者都会出现不良反应，最常见的是结膜、口唇、生殖器黏膜干燥，且使用时间长，需要3～4个月方能有明显效果，停药后还需继续外用维甲酸类药物维持治疗以防止复发，对患者心理是一个极大的挑战[17]。

可见，药物引发的身体不适容易导致患者产生紧张、烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪。肺在体合皮。《素问·五脏生成篇》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”上述药物所致不良反应，与肺之关系密切。一方面，肺通过宣发功能，将卫气、津液、水谷精微等输布到皮毛发挥防御、滋润濡养作用；另一方面，皮毛宣散肺气以助呼吸运动的调节。《黄帝内经》称汗孔为“玄府”“气门”，肺气调控其开阖，随着肺气的宣发肃降进行体内外的气体交换，可见肺与皮毛的关系是通过气的作用而实现的。部分西药易在体内产生药毒，阻遏于毛孔、皮肤，毒邪向内不得疏泄，向外失其透达，壅塞于皮毛腠理之间不能透出而引起皮肤黏膜色素沉着、干燥脱屑等症。皮肤、毛孔作为肺呼吸功能的延伸，一旦堵塞即可影响肺气宣降，使肺气郁闭不舒，容易出现烦闷、胸部闷塞等症。

2 寻常痤疮伴郁证从肺辨治五法

古代医案即有情志抑郁从肺论治的医案，如清代魏之琇在《续名医类案》[18]中载：“朱氏怫郁神识不清，胸满谵语，上不得入，下不得出，此因郁所伤，肺气不降所致，但通其肺气。用紫菀宣太阴以清气化；干葛透阳明以散火郁；枳桔散胸中之结；杏仁、苏子导肺中之痰。一剂而脉转神清。”正是应用宣通肺气来治疗郁证的病例。《类经·脏象类》言：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。肺属金，金郁泄之，泄即宣泄、疏通，如同给闷热屋子的窗户开个小缝，使郁往外透达[19]。肺气郁闭，失其宣肃，上则清窍被扰，下则大肠传导失常。治疗重在开宣肺气以恢复肺的宣发肃降功能，朱明芳教授常选用具有宣肺行气、宣泄通利作用的药物。肺气宣发，气化则湿化，气行则湿亦行，则痰湿郁可散。畅汗孔，通肠腑使邪有出路，以保持气机通畅，则郁闭壅塞可解。正如《本草纲目》所言：“宣可去壅”，亦是中医皮肤病“直观论治法”，用药“或取其气，或取其味”，以中药之象治疗病象、证象的灵活体现[20]。

2.1 宣肺通肠腑开郁 肺与大肠相表里，肺居上焦，大肠属下焦，上焦闭则下焦塞，上焦通则下焦利。针对寻常痤疮伴郁证患者肠燥便秘、肠腑气机闭塞不通，朱明芳教授常借鉴“提壶揭盖”法，开宣肺气，启上焦之闭塞，而使壅滞于下焦的秽浊之气从大便出，邪有出路而郁自散。辨证选方上常用杏仁、牛蒡子、紫苏子、桔梗等宣肺行气兼润肠通便之品以求上通下利，使气机畅达。现代研究发现紫苏子、桔梗等中药有明显改善抑郁之效[21-22]。

2.2 宣肺畅玄府开郁 肺合皮毛，皮毛为人体防御外邪的藩篱，又为机体有毒之邪外出之所。部分患者使用不良反应较重的抗痤疮药物后，药毒壅滞于体表孔窍，肺气宣发受阻致郁结不畅。朱明芳教授常运用“开门逐盗”法进行治疗，宣发肺气以使玄府畅通，给药毒之邪以出路，从皮毛、汗孔排出而解郁。辨证用方上选用枇杷叶、蝉蜕、杏仁、芦根等开宣肺窍之品，配合金银花、连翘、野菊花等清肺热解毒之品，以开解郁滞于皮毛腠理之毒邪。

2.3 宣肺助心行血解郁 心肺同居上焦。心主血，肺主气朝百脉，肺失宣降则难以助心行血。对伴有失眠、心烦、焦躁等心不藏神症状的患者，朱明芳教授首要治疗即是安定心神、宣发肺气以助心行血畅通，心肺同治。方选百合地黄汤，百合清心润肺，地黄凉血清热，两者共奏润肺清心、清热安神之功。同时配伍桔梗、桑叶等开宣肺气之品，丹参、郁金等养血通脉安神药物，气血同调。心能藏神，神得心守，心肺同治，郁结情绪得以排解而助痤疮皮疹消退。

2.4 补肺益气止郁 肺在志为忧（悲）。《素问·阴阳应象大论篇》云：“在脏为肺……在志为忧。”忧和悲为肺之志，尚属人体正常的情绪变化。《素问·举痛论篇》曰：“悲则气消”。当忧悲情感反应过度，超过了人体正常的生理调节能力时，则可损伤肺气，出现疲乏气短懒言、心情低落、抑郁不舒、意志消沉等负性情绪；反之，肺气虚损，宣降失调，机体抵御外来刺激能力下降，也易产生忧悲的消极情绪变化。朱明芳教授临证时遇到患者出现肺气不足症状时，果断补益肺气，气机正常运行则郁自止，常选用黄芪、灵芝等培补肺之品。现代药理研究证实黄芪、灵芝有增强机体免疫力、缓解机体抑郁状态的功能[23-24]。

2.5 温肺化痰止郁 寻常痤疮伴郁证为神志相关的病理状态，与痰湿密切相关。痰湿性质属阴，易使气机壅遏、收敛。研究发现在女性成人痤疮患者中痰瘀互结证占比最高，发生的皮损相对严重，对患者造成严重外观困扰，使患者生存质量受损[25]。针对寻常痤疮伴郁证的痰湿凝结特点，朱明芳教授遵“病痰饮者，当以温药和之”之旨，提出温肺化痰的治法，并创立了以阳和汤为基础进行化裁的温肺消痤汤，主要体现两种组方配伍方法。以温肺化痰饮助阳之效的麻黄、干姜、紫苏子、芥子等配伍连翘、栀子等清解之品，温清并用，使祛邪不伤阳；配伍熟地黄、黄芪等甘温之品，散补结合，使宣散不伤正，扶正与祛邪兼备，使阳气少少生发，以达“离照当空，阴霾自散”。

3 验案举隅

患者，男，18岁，2019年5月12日初诊。主诉：面部粉刺、红色丘疹1年余。患者母亲代诉1年余前因其学习压力大，熬夜、平素喜食冷饮油腻甜食，前额、两颊开始出现闭口粉刺，自购祛痘产品外用，皮疹不减反增。多次就诊于当地医院及多家诊所，予以异维A酸软胶囊、清热解毒类中药内服治疗，间断服用半年余，初觉有效，久服效果欠佳。刻下症见：面部较多粉刺、丘疹，部分呈脓性，觉痒痛，唇部干裂脱屑，心烦，口腻口臭，内向少言，易暴躁，小便可，大便干结，数日一行。舌质偏红，舌边及尖部起刺，苔薄黄中后根部偏厚，脉弦滑。专科检查：面部皮肤油腻，鼻部及周围皮肤毛孔粗大，额部、两颊部多数粟粒大小白头粉刺、黑头粉刺，两颊部见绿豆至黄豆大小暗红色丘疹及硬结节，部分脓性丘疹，触痛。西医诊断：痤疮（中重度）。中医诊断：肺风粉刺；辨证：肺胃郁热上蒸，升降失常。治法：清泻肺胃郁热，疏调升降。方选升降散合枇杷清肺饮加减，处方：僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄10 g，大黄5 g，荆芥10 g，防风10 g，枇杷叶10 g，金银花10 g，连翘15 g，杏仁10 g，丹参15 g，佛手10 g，佩兰10 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。外洗方：白芷10 g，乌梅10 g，忍冬藤10 g，石榴皮10 g，蔓荆子10 g，益母草10 g，丹参10 g，苦参10 g，地肤子10 g，桑叶10 g，麦冬10 g。7剂，1剂/d，外用，中药颗粒剂开水冲泡后待药液温度适宜时洗敷面部，15 min/次，1次/d。嘱勿食或少食甜食及奶制品，减少辛辣刺激油腻食物摄入，合理护肤，作息规律，调节情绪，适当锻炼。

2诊：2019年5月20日，诉情绪较上诊好转，面部痒痛感明显减轻，大便通畅，余症改善不明显。舌红，苔黄，脉弦细。仍以前法治疗。予上方去枇杷叶、佩兰、大黄，加黄芩10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g。7剂，煎服法同前。予外洗方去蔓荆子、地肤子，加冬瓜子10 g，荷叶10 g。7剂，用法如前。

3诊：2019年5月29日，诉精神转佳，与医生有沟通欲望，面部油腻感明显减轻，暗红色丘疹结节颜色变淡，少许硬结节未完全消退。舌淡苔薄黄脉濡。辨证：肺经郁热，气机阻滞。治法：清肺和中，化痰散结，调畅气机。方选升降散合二陈汤加减。予2诊方去焦麦芽、焦山楂、焦神曲、佛手，加黄芪20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，夏枯草10 g，茯苓10 g，乌梅10 g。7剂，煎服法同前。外洗方予2诊方加楮实子10 g，连翘10 g，7剂，用法如前。

后患者多次复诊，皮疹完全消退，仅遗留少许色素沉着。随访半年，皮疹仅有偶发，外用中药药皂即可。嘱其作息规律、避免压力过大、忌生冷甜食等以保持疗效。

按语：本案患者为青少年男性，虽年盛但既往治疗过用寒凉之品，加之平素喜食生冷，伤及卫阳，气机郁闭。朱明芳教授选用宣疏清解的升降散，升清降浊，宣散郁热，调畅气机，使郁闭热毒有外达之路而解。皮疹痒痛，系面部皮毛受风阳郁结所致，病虽为热证为主，以荆芥合防风，不避其辛温，取其疏风宣发郁热，防其热郁于内，透热达表，所谓火郁发之也；荆芥配姜黄，开郁疏调、畅通气机之力益增；荆芥配大黄，避免攻之过猛，表里合用，气血双调。热毒循经上扰头面，以枇杷叶、金银花、连翘清泄肺热解郁滞之毒邪，用药忌寒凉之品凝遏气机。佐苦温之品苦杏仁开气分之郁，提壶揭盖，且其质润多脂，味苦下气能润肠通便；配姜黄行血分之滞，气血畅行，则热毒外达之路畅通；考虑到患者精神压力大，心烦易燥，皮疹呈暗红色，肝气郁结不畅，气不行血，加凉血安神之品丹参以解其郁；配佛手理气而不伤阴；口臭、苔薄黄中后根部偏厚，食滞中脘，酌加消导之品以化滞清热；苔腻、口腻，故以佩兰芳香宣化理气之品化其湿浊。初诊后面部痒痛感明显减轻。2诊时以黄芩、蒲公英、白花蛇舌草加强清热解毒、消痛散结之力；荆芥配黄芩既能加强疏风清热，又能泄热祛湿邪，表里双解。外用冬瓜子、荷叶加强祛脂之效，面部油腻得以明显缓解。3诊时患者脾胃功能恢复，加入温药半夏，巧妙合入夏枯草、二陈汤交通阴阳，祛瘀化痰散结，在黄芪作用下补肺气扶正托毒，配伍荆芥，补中化湿而无恋邪之患，益气而无补中之虑。如此肺卫疏，热毒清，郁结开，积滞消，痤疮得愈。朱明芳教授重视内服中药调理的同时亦十分注重中药外治，以白芷、乌梅、忍冬藤、石榴皮等为主药的丹润面膜方洗敷，具有清热解毒消肿、活血通络散瘀之功。再结合身心同治，重振患者及家属信心，积极配合治疗，故疗效显著[26]。

4 结语

寻常痤疮伴郁证临床上易诊难治，发病率逐年升高，西药治疗不良反应甚多且服药时间较长，而中医药治疗该病具有独特优势。朱明芳教授以“诸气膹郁，皆属于肺”为依据诊治寻常痤疮伴郁证，强调宣郁，即宣通舒展郁闭之气机。其善用疏调升降之法给邪以不同出路，祛除郁滞之邪，使气机得以调畅。气为血之帅，气行则血行。朱明芳教授重视选用入血分通血脉药物使气血同宣同调，临床常获良效。