董哲 韩伟 程福

（河南省焦作市博爱县人民医院 博爱 454450）

髌骨是维持人体膝关节功能稳定的重要部位，髌骨骨折后会破坏伸膝装置，从而对膝关节功能产生严重不良影响，常需要实施手术进行修复。髌骨骨折手术以恢复关节面平整、加快恢复膝关节功能、防止出现相关并发症为主要治疗目标。既往，巾钳交叉钳夹复位是临床治疗髌骨骨折的常用手术方法，能取得一定手术效果。但有研究指出，该复位方式下术中仅能观察到髌骨外表面，无法确保关节面复位确切，且操控髌骨粉碎性骨折复位的难度大，术后复位不良、创伤性关节炎等并发症发生风险较高[1]。因此，仍需寻求更为有效的髌骨骨折治疗方案。当前，三维捆扎复位逐渐用于髌骨骨折患者的临床治疗中，且有报道指出该复位方式复位效果更好，并发症发生率更低[2]。基于此，本研究将巾钳复位与三维捆扎复位用于髌骨骨折患者中，旨在分析两种复位方式对髌骨骨折患者膝关节功能、疼痛情况、并发症的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2023年1 月医院治疗的60 例髌骨骨折患者的临床资料，将其中40 例开展巾钳复位治疗患者的临床资料纳入A 组，将20 例开展三维捆扎复位治疗患者的临床资料纳入B 组。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），可对比。见表1。本研究经河南省焦作市博爱县人民医院医学伦理委员会审查并批准，伦理审批号：（2023）伦审第（05）号。

表1 两组基线资料对比（）

表1 两组基线资料对比（）

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1.2 入组标准 （1）髌骨骨折诊断符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中标准：有明显外伤史，伤后膝部疼痛，膝关节肿胀感明显；髌骨部有压痛，浮髌试验阳性；可触及髌骨断端或伸肌装置内有缺损。（2）纳入标准：骨折AO 分型为A1～A3 型；认知功能、沟通能力与视听觉正常；自愿签署知情同意书；新鲜骨折且为闭合性损伤；生命体征平稳；凝血功能、免疫功能以及内分泌功能正常；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级～Ⅲ级。（3）排除标准：病理性骨折、开放性骨折、粉碎性骨折；存在影响关节功能的疾病，如化脓性、类风湿、风湿性等关节炎；伴有多发性骨折或损伤；合并未控制的感染或传染性疾病；心、肝、肾功能异常；骨折处皮肤存在红、肿、热、痛、皮肤溃疡或感染。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组均在入院后进行系统的生化检查、影像学检查，排除手术禁忌证。

1.3.2 A 组开展巾钳复位 常规消毒铺巾后取仰卧位，使用膝枕，患肢持续屈膝25°，行椎管内麻醉。于髌前处作一直切口使骨折端充分显露，清除骨折端血凝块及腱膜组织后查看髌骨骨折线。近巾钳点为近折端稍外侧0.5 cm 处，近钳点两点连线与远折端走行方向垂直，方向为自上而下。巾钳尖突破皮肤、皮下组织及深筋膜后，巾钳两尖贴髌骨外折断骨质向下滑动，直至两钳弓将髌骨环抱住后扣紧巾钳。一手大把抓式握持巾钳，另一手经皮捏持近折段，两手配合利用回旋手法将远折端经近折端后方绕至上方皮下用手扪清远折端骨折断面。C 臂X 线机透视查看髌骨关节面复位情况；若复位不满意，松开巾钳后重新调整直至关节面平整。

1.3.3 B 组开展三维捆扎复位 麻醉方法、体位、手术入路及骨折端暴露方法同A 组。使用1-0 爱惜邦缝线从骨折端经髌骨关节面朝向髌骨周缘软组织穿出，直视下对髌骨骨折进行复位，在髌骨外表面按序收紧对应缝线并打结，观察髌骨关节面平整度。C 臂X 线机透视确认髌骨关节面复位满意后，屈膝70°位，借助张力带线缆固定，然后解除捆扎缝线。

1.3.4 复位后处理 复位成功后均开展克氏针张力带内固定术，患者均接受围术期护理，开展预防深静脉血栓及抗感染治疗。术后即在医师指导下进行股四头肌功能锻炼，骨关节持续被动活动（CPM），2 周内视情况指导患者在支具保护下下床活动，8 周内开展主动屈伸活动，出院后进行为期6 个月的随访，要求患者每月到院复查骨折愈合情况及并发症发生情况。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。比较两组术中复位时间、术中透视时间、下床活动时间、患肢消肿时间、骨折愈合时间（骨折愈合：X 线显示骨折线模糊且有连续骨痂经过骨折线，无纵向叩击痛，局部无压痛，在无外固定下可连续徒手步行3 min）。（2）疼痛情况。分别于术后1 d 及术后7 d，借助视觉模拟评估量表（VAS）[4]评价患者疼痛情况，分值范围0～10分，分值与疼痛程度呈正比。（3）膝关节功能。使用膝关节功能（Lysholm）量表[5]（包括稳定度、跛行、支撑、交锁、痛感、肿胀度、爬楼梯、下蹲等条目，共100分）在术前及手术结束后6 个月对膝关节功能进行评估，得分越高，膝关节功能越好。（4）并发症发生情况，包括骨质感染、复位不良、创伤性关节炎、畸形或延期愈合等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 B 组术中复位时间、术中透视时间、骨折愈合时间均短于A 组（P＜0.05）；B 组下床活动时间、患肢消肿时间与A 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标对比（）

表2 两组围术期指标对比（）

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2.2 疼痛情况 术后1 d，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组术后7 d 的VAS 评分低于A 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS 评分对比（分，）

表3 两组VAS 评分对比（分，）

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2.3 膝关节功能 两组术前Lysholm 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组术后6 个月后Lysholm 评分比A 组高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Lysholm 评分对比（分，）

表4 两组Lysholm 评分对比（分，）

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2.4 并发症 B 组并发症发生率（0.00%）相比A 组（7.50%）更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

髌骨骨折一般是由于遭受跌摔、交通意外等重大创伤性事件时，股四头肌会剧烈反向收缩而引起。因为髌骨是全身最大的籽骨，在膝关节内收、外展和伸屈活动中发挥着重要的杠杆及力量传导作用[6～7]。髌骨骨折后髌骨形态完整性及关节面平整性会被损坏，可对膝关节功能的发挥产生严重影响，需及时接受固定术治疗[8～9]。但不论选择何种内固定治疗方式，前期选取合适的复位方式完成髌骨骨折解剖复位以维持髌骨形态完整性及恢复关节面平整对后期开展内固定术治疗都具有重大意义。

目前，临床针对髌骨骨折复位主要采取巾钳交叉钳夹复位以及三维捆扎复位。本研究分别采取上述两种复位方式，研究结果显示，B 组术中复位时间、术中透视时间、骨折愈合时间均比A 组短，证实相较于巾钳复位，在髌骨骨折患者中开展三维捆扎复位能有效缩短术中复位时间、术中透视时间及骨折愈合时间。分析其原因为，巾钳复位术中交叉钳夹后仅能在髌骨外表面开展复位观察，无法迅速且直观地确认关节面复位平整性，进而延长术中复位时间；且在钳夹复位后植入张力带期间，可能会对术中透视视角产生影响，进而增加术中透视难度而延长透视时间；另外，髌骨周围为斜面结构，钳夹复位时多会存在外表面侧汇聚、关节面侧张开的趋势，对关节面复位产生不良影响而延长骨折愈合时间[10～12]。而三维捆扎复位是将缝线从骨折端经髌骨关节面往髌骨周缘软组织穿出，直视下复位髌骨骨折的技术，该复位操作简单，可有效缩短复位时间；并且，复位操作过程中无须借助外部器械，可有效减少对透视的阻挡，可缩短术中透视时间；另外，缝线是由内而外三维立体捆扎髌骨骨折块，并在髌前收紧打结，能保证较好的贴服顺应性，也能使复位力量向心性汇聚，复位更加牢靠，利于患者术后开展关节功能训练而加快愈合进程[13～14]。

本研究结果显示，B 组术后6 个月后Lysholm评分比A 组高，术后7 d 的VAS 评分比A 组低，证实相较于巾钳复位，在髌骨骨折患者中开展三维捆扎复位能有效减轻术后痛感，促进膝关节功能恢复。分析原因可能为，巾钳钳夹有时会缺乏可靠的钳夹点，复位可操控性不佳，增加手术的创伤性，进而增加术后痛感及影响膝关节功能的恢复。而相较于巾钳复位，三维捆扎复位的创伤性更小，直视下操作也可有效避免误伤股四头肌腱肌肉及神经组织，可保证股四头肌组织的完整性，有效发挥维持膝关节稳定性的作用，利于减轻术后痛感及恢复膝关节功能。从安全性角度而言，本研究两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。然而有研究发现，髌骨骨折患者三维捆扎复位后的总体并发症发生率更低[15]。本研究结果与上述报道的结果有差异，分析可能是本研究中样本数选取较少、随访时间较短导致结果偏倚，也可能是因为两组患者均接受围术期护理进而有效避免了术后并发症的发生。另外，本研究也存在其他的局限性。首先，巾钳复位与三维捆扎复位两种复位方式的技术理论体系及操作规范流程仍然需要进一步明确。其次，巾钳复位与三维捆扎复位两种复位方式缺少生物力学试验结果进行有效的支持。因此，需在后期开展大样本量的前瞻性、多中心临床研究以全面总结巾钳复位与三维捆扎复位两种复位方式的操作规范流程，分析其对髌骨骨折患者后期并发症的影响以及生物力学结果。综上所述，相较于巾钳复位，在髌骨骨折患者中开展三维捆扎复位能有效缩短术中复位时间、术中透视时间、骨折愈合时间，减轻术后痛感，恢复膝关节功能，复位效果更好。