徐振宇

（贵州省福泉市中医医院 福泉 558000）

手术是治疗骨折的主要手段，但由于老年患者往往合并多种慢性基础病，加之身体机能衰退、免疫功能降低、脑部功能存在退行性改变，手术的创伤性刺激可引发多种不良反应，术中麻醉药物也可加快脑神经细胞凋亡而诱发术后认知功能障碍，不利于患者预后改善。为了有效缓解创伤性刺激对机体的影响及避免认知功能障碍发生，还需合理选择麻醉方案。目前，骨科手术麻醉方案较多，有研究显示硬膜外麻醉具有给药方便、安全性高、不良反应少等特点，能够控制给药剂量和速度，更好地发挥镇痛镇静效果，也可有效降低麻醉风险性[1]。但由于老年骨科患者机体耐受力较差，疼痛阈值较低，在术中麻醉药物消退后仍需忍受强烈的疼痛。若疼痛不能被有效缓解会诱发氧化应激反应，影响患者术后恢复进程，需开展有效的术后镇痛。既往，多在老年骨科手术患者术后静脉推注帕瑞昔布钠进行术后镇痛，部分患者镇痛效果不理想[2]。当前，利用硬膜外导管将镇痛药物泵入硬膜外腔的硬膜外镇痛（PCEA）能起到较好的镇痛效果，当前在创伤性手术术后镇痛中临床开展率较高[3]。基于此，本研究将分析PCEA 联合硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后疼痛介质、认知功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2022 年1 月就诊于贵州省福泉市中医医院的50 例需行骨科手术的老年患者，按随机对照原则分为对照组与研究组各25 例。两组一般资料比较均衡性良好，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。见表1。（1）诊断标准：均经X 线显示存在明显骨折线，且需接受手术治疗。（2）纳入标准：骨折AO 分型为A1～A3 型；认知功能、沟通能力与视听觉正常；自愿签署知情同意书；生命体征平稳；凝血功能正常；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级～Ⅲ级。（3）排除标准：合并内分泌系统、免疫系统或血液系统等严重原发病；合并慢性疼痛疾病；长期服用阿片类药物、非甾体类药物或其他镇痛药物；对本研究中的麻醉镇痛药物过敏体质；术后有出血倾向；伴有恶性肿瘤；合并传染性、感染性疾病。本研究经贵州省福泉市中医医院医学伦理委员会审查并批准[伦理审批号：（2018）伦审第（08）号]。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

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1.2 治疗方法

1.2.1 硬膜外麻醉 常规消毒铺巾后建立静脉通道，使用MET-PT-9000 无创多功能监测仪监测各项生命体征。患者取左侧卧位，于L1 和L2 间隙进行穿刺置管，注射1.5%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20184147）3～4 ml，保持麻醉平面在T10 以下。然后静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）+2 mg/kg 丙泊酚中/ 长链脂肪乳注射液（国药准字H20143355）+0.4 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20123298）+0.1 mg/kg 注射用维库溴铵（国药准字H20084542）混合溶液行麻醉诱导，诱导成功后气管插管，通气良好后行机械通气。术中静脉输注0.2 μg/（kg·h）枸橼酸舒芬太尼注射液及2～5 mg/（kg·h）丙泊酚来维持麻醉。根据会诊方式实施骨科手术治疗。

1.2.2 对照组 术后静脉注射40 mg 帕瑞昔布钠（国药准字H20173308）进行镇痛，给药2 次/d。

1.2.3 研究组 术后开展PCEA，将2 mg盐酸氢吗啡酮注射液（国药准字H20174033）与100 mg甲磺酸罗哌卡因注射液（国药准字H20113445）充分混合入0.9%浓度的生理盐水100 ml 中，连接镇痛泵及硬膜外导管行自控镇痛，锁定时间设置为10 min，设置2 ml/h 的背景输注速率，设置每次0.5 ml 的追加剂量。均镇痛3 d。

1.3 观察指标 （1）疼痛情况。采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评分估两组术后1 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h 疼痛程度，无痛至重度疼痛为0～10 分。（2）疼痛介质。分别于术后1 h、术后72 h 时采集患者空腹状态下（前一晚22:00 后禁饮禁食）静脉血液3～5 ml，离心取血清待检，以酶联免疫吸附法（试剂盒：上海希亚克诊断用品有限公司）测定血清中疼痛介质的含量，包括前列腺素E2（PGE2）、P 物质（SP）、β-内啡肽（β-EP）。（3）氧化应激指标。分别于术后1 h、术后72 h 时采集患者空腹状态下静脉血液3～5 ml，离心取血清待检，以化学比色法（试剂盒：南京欣迪生物药业工程有限责任公司）对血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平予以测定。（4）认知功能。于术后1 h、术后72 h 使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[5]评估认知功能，量表总分0～30 分，分数与认知功能呈正比。（5）不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、心动过缓、头晕头痛、呼吸抑制、嗜睡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛情况对比 两组术后1 h 的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后12 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h 的VAS 评分均较对照组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS 评分对比（分，）

表2 两组术后VAS 评分对比（分，）

注：相比本组术后1 h，*P＜0.05。

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2.2 两组疼痛介质水平对比 两组术后1 h 血清PGE2、SP、β-EP 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后72 h 血清PGE2、SP、β-EP 水平比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛介质水平对比（）

表3 两组疼痛介质水平对比（）

注：相比本组术后1 h，*P＜0.05。

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2.3 两组氧化应激指标对比 研究组术后1 h 血清SOD、GSH-Px 水平与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后72 h 血清SOD、GSH-Px 水平较对照组升高更为显著（P＜0.05）。见表4。

表4 两组氧化应激指标对比（）

表4 两组氧化应激指标对比（）

注：相比本组术后1 h，*P＜0.05。

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2.4 两组认知功能对比 两组术后1 h MoCA 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后72 h 的MoCA 评分高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组MoCA 评分对比（分，）

表5 两组MoCA 评分对比（分，）

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2.5 两组不良反应发生情况对比 两组不良反应发生率比较相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

硬膜外麻醉是老年骨科手术常用的麻醉方案，局部麻醉起效后可短时间内麻痹支配区域并达到较好的平面控制效果，可保证较好的麻醉镇痛效果。同时硬膜外麻醉是局部麻醉，使用的麻醉药剂量小且能定向给药，可减少因麻醉药物代谢不充分损伤老年患者中枢神经系统的风险；并且硬膜外麻醉无须插管，能够减轻术中创伤应激反应，对全身生理机能的影响小[6～7]。但在麻醉药物药效消退后，老年骨科手术患者术后仍要承受因术中创伤性操作带来的剧烈疼痛，疼痛可造成机体内环境稳态失去平衡，进而对内分泌系统、神经系统及免疫系统等产生持续影响，也会因术后持续疼痛加重患者身体和心理创伤，延缓术后机体恢复进程，降低患者生活质量[8～9]。因此，选择对全身生理机能影响小、镇痛效果高的术后镇痛方案对老年骨科手术患者而言具有重要意义。

针对老年骨科手术患者术后实施的镇痛方案较多，术后定时静脉注射帕瑞昔布钠是既往常用方案。帕瑞昔布钠是选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，给药后能与高选择性COX-2 发生作用以抑制外周及中枢COX-2 的表达，进而有效减少PGE2、SP、β-EP 等疼痛介质的合成，达到抑制疼痛的效果，提高痛阈的效果[10～11]。但因为该种镇痛方式是定时静脉注射镇痛药物，1 天给药2 次，在4 天内才可达稳态血药浓度，部分耐受力较弱的老年患者仍要在药物镇痛效果消失后忍受一段时间疼痛，临床应用有局限性。PCEA 逐渐被用于创伤性手术术后镇痛中。本研究结果显示，研究组术后12 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h 的VAS 评分均较对照组更低；研究组术后72 h 血清PGE2、SP、β-EP 水平比对照组低，表明PCEA 联合硬膜外麻醉用于老年骨科手术中，能有效减少术后疼痛介质水平，减轻痛感。分析其原因为，PCEA 是通过硬膜外输注阿片类药物阻断或抑制脊髓感觉神经纤维传导来起到镇痛效果。PCEA中的氢吗啡酮给药后能够迅速穿过血脑屏障高效地与大脑及脊髓中的μ 受体结合，可抑制PGE2、SP、β-EP 等神经疼痛递质释放以发挥强效的镇痛作用；罗哌卡因可通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导来发挥镇痛效果[12～13]。并且，患者开展PCEA 后，可根据自身疼痛情况通过按压镇痛泵来进行镇痛，患者无须长时间忍受疼痛，临床应用效果更好。

有研究表明，机体遭受巨大创伤刺激后诱发的氧化应激反应是造成骨科术后疼痛的重要病理机制之一[14]。过度应激状态会激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，刺激诸多应激激素释放入血，形成恶性循环，进一步加重疼痛程度。SOD、GSH-Px 是常见的氧化应激激素，其中的SOD 能清除自由基-超氧自由基，当产生剧烈疼痛刺激时，机体会消耗大量的SOD 来清除自由基，其水平与疼痛程度成反比；GSH-Px 能将SOD 抗氧化期间生成的有毒过氧化物还原为无毒的羟基化合物，同时加速过氧化氢分解，起到保护细胞膜的结构与功能的作用，其表达越高，氧化应激反应越弱[15]。本研究结果显示，研究组术后72 h 血清SOD、GSH-Px 水平较对照组升高更为显著。分析其原因在于氢吗啡酮与罗哌卡因PCEA 能发挥强效的镇痛作用，患者术后痛感更轻，可高效阻断神经兴奋与传导及稳定肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而有效缓解氧化应激反应。本研究结果显示，研究组术后72 h MoCA 评分高于对照组，证实PCEA 对认知功能的影响较小。分析原因可能是氢吗啡酮与罗哌卡因对中枢神经系统的毒性均较低，且较小用量便可达到理想的镇痛效果，可有效降低用药总量，进而利于认知功能的恢复。本研究结果显示，两组不良反应发生率比较相当。分析可能和研究样本例数较少以及观察时间较短有关。今后仍需开展大样本量的随机对照研究以分析PCEA 在老年骨科手术患者术后镇痛中的安全性问题。

综上所述，PCEA 联合硬膜外麻醉用于老年骨科手术中，能有效减少术后疼痛介质水平，减轻痛感，缓解氧化应激反应，利于认知功能恢复。