阿布都卡地尔·巴吐尔 郑思鹏 万哲 杜军 王毅

(新疆维吾尔自治区中医医院口腔科,新疆 乌鲁木齐 830000)

阻生第三磨牙是因周围阻力未完全萌出甚至完全埋伏于牙槽骨或牙龈软组织的阻生牙,在人群中存在率超过50%[1]。人类下颌骨随外界环境改变具有较强适应性,但牙量却未随骨量同步改变,导致下颌第三磨牙的萌出受限,故下颌水平阻生第三磨牙在临床较为常见[2]。阻生第三磨牙可引起邻牙松动、冠周炎甚至颞下颌关节紊乱,故多数情况下建议预防性或治疗性拔除[3]。但由于第三磨牙通常有软组织覆盖,拔牙过程中需做切口暴露牙冠,以减小软组织阻力,获得更开阔的手术视野,但切开翻瓣会增加创伤,对并发症及术后恢复造成不同程度的影响[4]。翻瓣与切口选择是影响阻生第三磨牙拔除术后恢复的重要因素,但目前关于翻瓣设计及切口类型的相关研究较少,尚未形成统一结论[5]。封套瓣是临床应用较为广泛的牙龈翻瓣设计,与传统角形切口相比,不需要做近中纵行切口,避免切口越过前庭沟底,故可在一定程度上减轻术后肿胀[6]。但封套法的缺陷在于翻瓣难度较大,易造成黏膜、骨膜分离,导致出血过多[7]。龈沟环形切口是一种创伤较小的切口类型,具有软组织损伤小的优势,但关于其在临床应用的相关报道较少。本研究旨在探讨龈沟环形切口在下颌远中邻面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除的应用效果,并与标准封套法进行比较,以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2020年3月—2022年3月我院收治的需拔除下颌水平阻生第三磨牙的180例患者作为研究对象,采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组90例。纳入标准:①第三磨牙下颌阻生II类[8],且远中邻面暴露≥1/2。②无全身系统性疾病病史。③无冠周急慢性炎症。④知情同意且自愿配合。排除标准:①有拔牙禁忌症者。②第二磨牙缺失者。③第三磨牙远中邻面完全暴露者。④合并邻牙牙周牙体病变等可能影响出血和疼痛判断的其他口腔疾病者。⑤依从性差、不接受定期随访者。患者均顺利完成手术及术后3个月随访。

1.2 手术方法 均行下牙槽神经阻滞及颊侧局部浸润麻醉,对照组、观察组分别采用标准封套法、龈沟内环形切口法进行切口设计。标准封套法:采用15号刀片于颊侧外斜嵴做切口,切开至第二磨牙远中偏颊处,切透牙龈,沿第二磨牙远中颊侧牙龈乳头,在龈沟内切开至牙槽嵴顶,延长切口至第一磨牙近中,保留牙龈乳头于组织瓣。龈沟内环形切口法:采用11号刀片于第二磨牙近中龈乳头、牙冠颊中点处切开,沿着龈沟切透骨膜,直至牙槽嵴顶,抵骨切至远中颊侧1.5 cm。由第三磨牙远中面远中边缘与切口交界处颊侧向中1/3钻磨,扩大至颊舌侧近骨质,牙挺置入钻磨间隙并旋转断开,必要时将近中牙冠倒T型钻开,分次取出冠根,行牙槽窝复位。采用生理盐水冲洗拔牙窝,并以明胶海绵加三碘甲烷粉填塞,对照组缝合1针,观察组无需缝合,术毕予患者无菌棉球咬于拔牙窝。

1.3 观察指标 比较两组术后2、7 d出血程度、疼痛程度、肿胀程度、最大开口度,术前与术后3个月下颌第二磨牙牙周探诊深度及并发症发生情况。①出血程度[9]:0级:无出血,唾液无血液;1级:口腔中有少量渗血;2级:偶见少量出血;3级:持续少量出血;4级:持续大量出血。②疼痛程度[10]:采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛程度进行评估,其中0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为剧痛。③肿胀程度[11]:术前测量患处耳屏最低点与口角之间的体表距离,并于术后2、7 d再次测量,记录与术前的差值(L-L0)。④最大开口度:测量患者最大开口时上下颌中切牙近中切角的垂直距离。⑤第二磨牙牙周探诊深度:分别取下颌第二磨牙颊面远中、中央、近中及舌面远中、中央、近中位点进行测量,探针需紧贴牙面并与牙体平行。⑥并发症:统计牙龈撕裂、牙根折断、舌侧骨板骨折、干槽症等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组、对照组在性别、年龄方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后出血程度比较 观察组术后2 d出血程度轻于对照组(P<0.05),两组术后7 d出血程度差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术后出血程度比较[n(×10-2), n=90]

2.3 两组术后疼痛程度比较 观察组术后2 d疼痛程度轻于对照组(P<0.05),两组术后7 d疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较[n(×10-2), n=90]

2.4 两组术后肿胀程度、最大开口度比较 观察组术后2 d肿胀程度轻于对照组,最大开口度大于对照组(P<0.05);两组术后7 d肿胀程度均轻于术后2 d,最大开口度均大于术后2 d(P<0.05),但两组术后7 d肿胀程度与最大开口度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组术后肿胀程度、最大开口度比较

2.5 两组第二磨牙牙周探诊深度比较 两组术后3个月下颌第二磨牙远颊位点、近颊位点、颊侧位点、远舌位点、近舌位点、舌侧位点牙周探诊深度较术前差异均无统计学意义(P>0.05),且两组组间差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组第二磨牙牙周探诊深度比较

2.6 两组术后并发症比较 两组牙龈撕裂、牙根折断、舌侧骨板骨折、干槽症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组并发症比较[n(×10-2), n=90]

2.7 典型病例 观察组(龈沟内环形切口法)术中除龈沟内环形切口之外,无需其他附加切口(图1A、1B),术后创面较小(图1C、1D),对照组(传统封套法)做颊侧牙龈翻瓣,切口较大(图2A、2B),术后,颊侧牙龈瓣需原位缝合创面较大(图2C)。

图1 龈沟内环形切口法手术前后

图2 传统封套法手术前后

3 讨论

第三磨牙阻生在口腔颌面外科较为常见,可致冠周炎、邻牙松动,故临床建议预防性或治疗性拔除[12]。下颌水平阻生第三磨牙拔除造成的疼痛、出血、面部形态改变、张口受限及其他手术并发症对患者的生活质量有重要影响,同时也是造成患者焦虑的重要因素[13]。为了最大限度减轻患者痛苦,缓解牙科焦虑,口腔颌面外科医师致力于探寻创伤更小、术后恢复更快的手术方式[14]。

下颌水平阻生第三磨牙拔除术的并发症及术后恢复受到诸多因素的影响[15]。下颌水平阻生第三磨牙拔除时,为了充分暴露牙冠,减小软组织阻力,通常需切开翻瓣,切开翻瓣过程会形成不同程度的组织损伤,导致术后肿胀、疼痛、出血等术后反应[16-17]。本研究在下颌远中邻面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除术中采用龈沟内环形切口法,其软组织损伤及拔牙创口相对较小。拔牙术后活动相关出血为常见并发症之一,标准封套法虽然在术野暴露方面具有一定优势,但因其第二磨牙颊侧切口,黏膜损伤范围较大,故术后常见局部持续渗血[18]。本研究结果显示,观察术后2 d出血严重程度及疼痛程度轻于对照组,提示龈沟内环形切口与传统封套法相比可减少术后出血,减轻术后早期疼痛。既往研究发现拔牙术后患者面部肿胀程度与手术切口有关,本研究结果显示,观察组术后2 d肿胀程度轻于对照组,提示龈沟内环形切口法与传统封套法相比,术后早期面部肿胀更为轻微。同时,观察组术后2 d最大开口度大于对照组,提示龈沟内环形切口法术后早期开口度恢复更快,而传统封套法更容易发生张口受限,分析其可能原因是龈沟内环形切口是在龈沟内分离牙冠与软组织,表面无切口且无需缝合,而封套法口内有切口和缝线,张口时可有缝线脱落或切口裂开缝线,故术后早期更容易张口受限[19]。

关于不同切口与翻瓣设计对下颌第二磨牙牙周探诊深度的影响,目前尚无统一结论[20-21]。既往报道采用龈沟切口,但切开范围较大,切口直达下颌第二磨牙近中龈乳沟,此报道的观点是龈沟切口对牙龈再附着情况有很大影响[22]。本研究在既往报道的基础上进行了改良,减少了向第二磨牙近中的延伸,近中切口止点不累及近中牙龈乳头,翻瓣后术野暴露符合手术需求,同时不会影响术后牙龈形态及再附着状态[23]。根据本研究结果,两组术后3个月患者下颌第二磨牙六个位点牙周探诊深度较术前均无显著变化,且两组组间差异均无统计学意义,提示龈沟内环形切口对术后牙龈再附着情况无显著影响。术后牙龈再附着情况的恢复还可能受到口腔卫生状况的影响,因此在患者口腔护理与清洁习惯较好的情况下,术后恢复均较为理想[24]。除此之外,两组牙龈撕裂、牙根折断、舌侧骨板骨折、干槽症发生率差异均无统计学意义,故表明龈沟内环形切口不增加上述第三磨牙拔除术后常见并发症的发生。

4 结论

下颌远中邻面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除术中采用龈沟内环形切口法,与传统封套法相比,术后早期出血、疼痛、肿胀、开口受限均有明显改善,且术后牙龈再附着情况恢复良好,可在临床推广。