胡雅宁 田淑芬 曹绪维 黄梅 关家荣

(1.贵州医科大学临床医学院,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 550004;3.贵州贵黔国际总医院,贵州 贵阳 550024)

多发性肌炎(Polymyositis,PM)是一种以肌间质内炎性细胞浸润、肌纤维坏死、再生为特征的获得性炎症性肌病,典型特征是对称性肌无力,常累及咽肌、颈肌、近端肢带肌等肌群,具体表现为抬头举臂困难、步行障碍、吞咽困难、声嘶等症状[1-2]。PM如果得不到有效、及时的治疗,还会累及心脏、肺脏等多个脏器,增加心力衰竭、心律失常、肺间质疾病(Interstitial lung disease,ILD)等并发症发生率,对患者生命安全构成了一定威胁[3-4]。寻求一种可靠、准确的特异性指标,及早对PM患者病情、预后等作出准确的诊断与预测,对于临床医生制定治疗方案具有重要的指导意义。当前,临床对于PM的发病机制尚不明确,普遍认为与自身抗体有关[5]。而抗体又分为肌炎相关性抗体(MAAs)与肌炎特异性抗体(MSAs),MSAs以PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2最为常见,MAAs以Ro52最为常见[6]。目前有关MAAs与MSAs在PM疾病发生、发展以及预后预测中的报道较少。基于此,为探究血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体在PM中的表达量及临床意义,本研究选取贵州医科大学附属医院2015年1月—2017年1月接诊的60例PM患者展开回顾性研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月贵州医科大学附属医院收治的60例PM患者行回顾性研究,将其设为观察组,另选取同期本院门诊体检中心接诊的60例健康体检者设为对照组。本研究经医院伦理委员会审批(JD-LK-2017-103-02)。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准 诊断标准:观察组均符合《多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南》[6]中对“PM”诊断标准。①特征性皮肤改变。②肌活检结果异常:表现为肌纤维炎症细胞坏死、浸润。③肌电图可见肌源性损害:a.自发性高频率放电;b.插入活动、正锐波、纤颤增加;c.多相波、短时限、低幅运动单位电位。④血清酶谱增高,以血清肌酸激酶(CK)增高最为显著。⑤存在对称性肌无力症状,伴有呼吸肌无力、吞咽困难、关节痛、发热、皮肌炎等症状。满足以上≥3项,即可确诊PM。纳入标准:①年龄在18～80岁,不限男、女。②近1月未接受过硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗。③沟通、视听能力均正常。④临床资料完整、齐全。⑤患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:①合并其他结缔组织疾病者。②哺乳期、妊娠期女性。③合并全身严重感染性疾病者。④过敏体质者。⑤合并肺结核等传染性疾病者。⑥肝、肾功能、凝血功能异常者,例如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)≥2倍正常值上限(ULN);肌酐≥1.5倍ULN;白细胞计数<3×109/L(或者各单位ULN);血红蛋白<80 g/L;血小板计数<60×109/L。⑦合并狂躁症、焦虑症等精神障碍疾病者。⑧合并恶性肿瘤者。⑨合并肌营养不良症、药物性、代谢性肌病等相关性肌病。⑩中途由于病情变化从本研究退出者。

1.3 方法 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体检测方法:以BD公司生产的真空负压采血管采集所有受试者5 mL空腹静脉血,所有试剂均置于18～25 ℃的室温环境下平衡30 min,将所需膜取出后,预处理5 min,加入10 μL血清,温育血清30 min,清洗15 min,分3次进行,每次5 min,温育酶结合物30 min,清洗15 min,分3次进行,温育底物10 min,而后终止,采用蒸馏水清洗3 min,分3次进行,每次1 min,加入底物显色10 min,风干之后以EUROLineScan软件评价,以免疫印迹法(IBT)检测抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体,试剂盒均由广州欧蒙生物技术有限公司提供,一切操作谨遵实验室、试剂标准完成。灰度值≤5为阴性,6～10为临界,在11～25为弱阳性,26～50为阳性,≥51为强阳性,阳性率=(强阳性+阳性+弱阳性)/总例数×100%。

1.4 观察指标 比较两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率;比较PM患者中是否合并ILD、心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率。ILD判定标准[7]:存在肺部湿啰音、紫绀、气促、干咳等症状,肺部X线检查可见:肺间质纤维化、间质性肺病变,形成小结节或网状阴影,肺功能检查存在中度以上通气、弥散功能障碍。心脏损害判定标准[8]:具备以下标准之一,即可判定为心脏损害:①心律失常:心电图检查存在室性心动过缓、室性心动过速、室性早搏等。②心肌缺血:心电图检查:S-T压低>0.5 mV,连续3个导联T波双向、倒置或低平。③肺动脉高压:静息状态下超声心动图显示:肺动脉收缩压≥30 mmHg,平均压≥20 mmHg。④心肌损害:超声心动图可见:室壁运动异常、心肌肥厚、心室以及心房扩大。⑤传导阻滞。⑥心包炎。⑦肢导低电压:3个加压肢体导联或标准导联电压之和<0.5 mV。⑧瓣膜病。⑨超声心动图或心电图检查可见其他心脏功能、结构异常,如心肌梗死、主动脉增宽等。

1.5 随访 对60例PM患者进行为期随访5年,均无脱落病例。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组:女38例、男22例;年龄23～62岁,平均(42.52±3.04)岁;病程2～8个月,平均(5.16±0.94)个月;合并ILD:28例有,32例无;合并心脏损害:25例有,35例无;体质量指数(BMI)18～29 kg/m2,平均(23.22±0.48)kg/m2。对照组:女35例、男25例;年龄25～60岁,平均(42.44±3.12)岁;BMI 19～29 kg/m2,平均(23.31±0.42)kg/m2。两组在性别、年龄、病程、BMI、合并ILD及合并心脏损害等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 观察组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.3 观察组中有无ILD患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 合并ILD组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无ILD组(P<0.05),见表2。

表2 有无ILD组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.4 观察组中有无心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 合并心脏损害组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无心脏损害组(P<0.05),见表3。

表3 有无心脏损害组抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.5 观察组患者抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体生存分析 60例PM患者随访5年,均无脱落病

例,中位生存时间48.14个月,观察5年的生存率为85.00%,通过Kaplan-Meire分析法及Graph Pad Prism8.0将抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性组、阳性组绘制生存曲线(图1),抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性、阳性组生存曲线比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性组、阳性组生存曲线

2.6 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体对PM患者预后预测价值 ROC曲线结果显示:抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体联合检测预测PM患者预后的AUC是0.795(95%CI:0.711～0.963),联合检测的灵敏度及特异度均高于单独检测(P<0.05),见表4、图2。

图2 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体预测PM患者预后ROC曲线

3 讨论

自身免疫异常是目前临床公认的诱发PM的重要原因,易感人群在感染埃可病毒、副黏病毒、柯萨奇病毒后,细胞免疫异常,可促进PM的发生,引起肌肉损伤[9-10]。PM患者体液免疫异常多表现为自身抗体阳性,其中MSAs又被称为“致病性抗体”,是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体,例如PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2等。PM是一种以肌痛、肌无力为典型症状的自身免疫性疾病,女性的发病率相对较高,部分患者既往存在感染史,当疾病发展至晚期,患者会出现肌萎缩、内脏损害、皮肤损害等并发症,甚至还会诱发恶性肿瘤,增加患者死亡率[11-12]。肺脏和心脏是PM最常见累及的脏器,也是导致患者死亡的重要原因[13]。近年来,随着临床对自身抗体的不断深入研究,使得对PM病情判断、有无合并症及预后预测有了一定进展。

本研究结果显示,观察组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于对照组,说明PM患者MAAs、MSAs阳性率相对较高,不论是MAAs还是MSAs,自身抗体的检测在PM患者病情诊断与评估中均具有重要意义。究其原因,均为自身免疫介导所致,以上抗体血清标志物,一般在患者病情确诊或临床症状出现之前就可以检测到。抗Ro52抗体属于自身抗体ANA的一种,以TRIM21为靶抗原,因此,又被称为“抗TRIM21”,属于致免疫复合物,可以与IgG重链蛋白质发生反应,作用在C端B30.2区域,参与到免疫调节中,在多种自身免疫性疾病中均可检出抗Ro52抗体[14-15]。抗Jo-1抗体作为MSAs中最为常见的一种抗体,又被称为“抗PL-1抗体”,是一种细胞质磷酸蛋白,是氨酰酶tRNA合成酶家族的重要组成成员,将近80%的抗合成酶抗体是抗Jo-1抗体,初诊PM患者无症状时就可以检测到Jo-1阳性。抗Mi-2抗体的靶抗原在细胞核中,有学者发现[16],抗Mi-2抗体阳性的患者更容易出现吞咽困难等症状。目前,临床有关抗PL-7抗体的报道较少,翟莉等[17]学者认为,抗PL-7抗体阳性的患者,更容易发生间质性肺炎,肺部更容易受累,且抗PL-7抗体阳性的患者疾病进展速度加快、病情较重、预后较差。在临床诊治中,发现MAAs、MSAs阳性的患者,应积极进行相关影像学诊断,例如高分辨率胸部CT或胸片等,同时注意观察患者有无干咳、劳累后胸闷、气促等症状,加强随访,及早对病情做出准确的诊断,及早给予针对性治疗,避免患者丧失最佳治疗时机。

本研究显示,观察组中合并ILD、心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无ILD、心脏损害患者。说明伴有ILD或心脏损害的PM患者MAAs、MSAs阳性率更高。分析如下:心肌病变在PM疾病诊治中较为常见,其病理表现为弥漫性炎性细胞浸润、心肌间质炎性细胞浸润、心肌纤维灶性水肿、心肌肌纤维坏死、心肌变性等[18-19]。既往临床采用血清肌酶学检查评估心肌受损程度,但乳酸脱氢酶(LDH)等心肌酶指标与PM患者的心肌受损程度相关性不大[20]。在康悦等[21]研究中,通过多因素Logistic回归分析发现,抗Ro52抗体阳性是ILD发生的危险因素,OR=3.062,95%CI(1.396～6.715),P<0.05,进一步验证了抗Ro52抗体阳性患者是ILD的高发人群,应当引起临床重视。另外,在该项研究中显示,抗Ro52抗体阳性的患者,生存率远低于抗Ro52抗体阴性患者,本研究结果与其相似,对于此类患者,临床应加强治疗与随访,尽可能提高患者远期生存率。王亚飞等[22]研究显示,并发ILD的PM患者抗Jo-1抗体阳性率(17.9%)高于PM患者(6.8%),本研究结果与其相似,验证了并发ILD的PM患者,抗Jo-1抗体阳性率更高。在李玉慧等[23]研究中,心脏受累组抗Ro52抗体(39.5%)、抗Jo-1抗体阳性率(25.6%)高于无心脏受累组(19.3%、7.5%),P<0.05,本研究结果与其相似,验证了抗Ro52抗体、抗Jo-1抗体阳性的患者,心脏损伤概率更高,极易发生心肌病变,对于此类患者应及时完善超声心电图、心电图等检查,明确心脏受损程度。

本研究结果显示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性与阳性患者5年内生存率相比,无较大差异性,究其原因,可能与本研究样本病例数较少有关,故仍需临床继续对MAAs、MSAs阴性、阳性患者生存率研究与分析。本研究通过ROC曲线分析,结果显示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体联合检测预测PM患者预后的灵敏度、特异度均高于单独检测,说明以上抗体联合检测可提高对PM患者预后预测灵敏度、特异度,对PM尽可能做到早发现、早诊断、早预测。早期准确地诊断有助于临床医师及早根据个体差异性调整治疗方案,最大限度减轻对患者身体健康的损害,降低死亡率,具有广阔的应用前景。

本研究存在以下不足,样本病例数较小、以回顾性研究为主、在病例选取方面存在偏倚、病例均来源于同一医院,对结果的代表性、一般性等有所影响。因此,后续研究仍需临床扩大样本病例数、展开多中心、大样本前瞻性研究、增加不同医院PM病例,为评估不同MAAs、MSAs在PM疾病诊治、预后评估中的临床价值提供更多参考依据。

4 结论

抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体可作为判定PM患者肺、心脏受累情况及预后的血清学标志物,联合检测具有较高的特异度、灵敏度,可指导临床对PM患者展开针对性治疗,值得参考、借鉴及推广。