朱丹迪 潘伟刚 廉思源 郭 彤 毛佩贤 陈雪彦*

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神疾病医学中心 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室,北京 100088; 2.人脑保护高精尖创新中心,首都医科大学,北京 100069)

自杀是一个全球性的公共卫生事件,每年全球有近80万人死于自杀,其中超过165 000起自杀事件发生在超过65岁的老年人群中[1]。一项全球范围自杀率的预估研究[2]结果显示,60岁以上男性和女性的自杀率均有显著上升。老年人自杀被许多国家关注,已经成为世界公共卫生问题[3]。抑郁症是自杀患者最常见的精神疾病[4],在中国,重度抑郁症患者自杀意念、自杀计划和自杀未遂的终身患病率分别为53.1%、17.5%和23.7%[5]。

抑郁也是老年群体自杀的主要危险因素,患有抑郁症的老年群体自杀率明显高于未患抑郁症的老年健康群体[6]。自杀行为是异质性的,存在多变量的风险因素模型,包括精神疾病、人格特质、冲动、躯体疾病负担、社会人口学因素等[7]。认知障碍对晚年抑郁症患者的自杀行为有一定影响,会加重患者的抑郁严重程度,成为药物治疗、心理治疗效果不佳的危险因素,甚至影响患者出现自杀行为[8]。但关于认知功能与老年抑郁症(late life depression,LLD)患者自杀风险相关的研究少见报道。本研究旨在研究老年抑郁症患者发生自杀观念的相关认知功能特征,为早期识别自杀意念、预防自杀提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京安定医院老年精神科门诊就诊及老年精神科住院的抑郁障碍患者为研究对象。共纳入LLD患者103例。入组标准:①年龄≥60岁;②首次抑郁症发病年龄≥60岁;③由至少2名主治医师职称以上医生确诊,符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)中抑郁症的诊断标准;④汉密尔顿抑郁量表(17-items Hamilton Depression Scale,HAMD-17)评分≥17分;⑤受教育年限≥6年,能配合完成认知功能测查;⑥取得本人或家属的书面知情同意。排除标准:①现患抑郁症外的其他精神疾病;② 全身系统性疾病及脑部器质性病变所致抑郁状态;③各类痴呆综合征;④既往有脑部损伤、癫痫发作以及其他神经系统疾病史;⑤严重的心血管系统、呼吸系统、免疫系统等全身性疾病史;⑥乙醇、吗啡类物质滥用史。本研究经首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准[伦理审批号:(2020)科研第(97)号],所有患者均已签署知情同意书,自愿参与本研究。

1.2 数据收集

通过自编量表收集患者的一般人口学资料。由2名主治医师职称以上医师对患者进行面对面访谈采集资料和进行评估。采用HAMD-17作为临床症状评估工具。

自杀评定:根据HAMD-17中自杀条目,以及LLD患者入院前,近2周有无自杀(包括自杀观念和自杀行为)评估自杀症状,并按照患者有无自杀分为无自杀倾向组(n=37例)和自杀倾向组(n=66例)。

认知功能评估:采用成套神经心理状态测验(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS)作为神经心理评估工具,评估患者认知功能。RBANS由12个测试任务即12个条目组成,对5个认知功能指标即5个因子进行评定,主要包括:①即刻记忆:由词汇学习和故事复述组成;②空间结构:由图形描摹和线条定位组成;③言语功能:由图片命名和语义流畅性组成;④注意力:由数字广度和编码测验组成;⑤延迟记忆:由词汇回忆、词汇再识、故事回忆和图形回忆组成。RBANS的测试手册有2套(A、B套),一般测试采用A套,整套测试时间约30～40 min。量表总分越低,认知功能越差。该量表Cronbach’s α系数为0.90,5个因子即刻记忆、空间结构、言语功能、注意力、延迟记忆的Cronbach’s α系数分别为0.86、0.68、0.67、0.85、0.80,总量表及各分量表内部一致性均较好[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入患者103例,其中无自杀倾向组(n=37例),占比为35.9%,自杀倾向组(n=66例),占比为60.1%。两组患者在性别、年龄、受教育年限、首次发病年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 自杀倾向组与无自杀倾向组患者的一般资料比较

2.2 认知功能评估

与自杀倾向组相比,无自杀倾向组患者RBANS总分、词汇学习、即刻记忆分值更高,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 自杀倾向组和无自杀倾向组患者RBANS评分比较

2.3 LLD患者自杀倾向影响因素分析

参考既往文献[7]男性及抑郁症首次发病年龄也是患者发生自杀的危险因素,故以有无自杀倾向(0=无,1=有)为因变量,性别、抑郁首次发病年龄、词汇学习作为自变量纳入回归模型进行二分类Logistic回归分析,结果发现词汇学习分值(OR=0.012,P=0.012)、首次发病年龄(OR=1.036,P=0.024)是LLD患者自杀倾向的危险因素,详见表3。

表3 LLD自杀倾向影响因素的二分类Logistic回归分析

以词汇学习构建LLD自杀倾向的预测模型,其受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积为0.641(95%置信区间:0.533～0.750,P=0.018),取cut off值为17.5分时该模型对疗效预测的敏感度为0.568,特异度为0.667,约登指数为0.234,详见图1。

图1 LLD自杀危险因素预测模型

3 讨论

本研究结果提示,与LLD无自杀倾向组相比,自杀倾向组存在认知功能损害,RBANS总分、即刻记忆、词汇学习的功能下降。LLD患者的自杀倾向与抑郁首次发病年龄存在相关性,即首次发病年龄越大,LLD患者的自杀风险越高。

晚年自杀是一个全球性的公共卫生问题,有相关数据[10]显示65岁以上人群是自杀率最高的人群,抑郁症是自杀的最常见因素,抑郁症也与晚年自杀行为有密切联系。重度抑郁症的发病年龄涵盖儿童到老年人群,老年人群自杀率明显高于年轻人群,归因于老年人的自杀企图更强烈、自杀预谋性更强,会使用更致命的自杀方式[11],与年轻人相比,老年人更有可能在第一次出现自杀行为时成功[12],随着年龄的增加,LLD对人际关系更加敏感,脆弱、绝望、孤独、躯体不适的症状逐渐增多,故年龄越大,LLD的自杀风险增加[3,13]。

自杀倾向是重度抑郁症患者的常见核心症状[14-15],既往研究[15-16]结果表明,22.4%～66%的重度抑郁症患者在自杀前一周出现过自杀意念。本研究结果显示,存在自杀倾向的老年抑郁症患者认知功能更差,这与既往的研究[17]结果一致。老年抑郁症患者在注意力、情景记忆、信息处理速度、视空间能力和执行功能等领域均存在认知损害[18],RBANS量表能从五个认知领域对患者进行评估。认知损害是自杀行为的一个危险因素,是由于对自我状态错误的评估从而导致决策失误,导致自杀风险增加[19]。事实上,有自杀未遂史以及出现自杀意念的患者均表现出神经认知功能受损。Marzuk等[20]的研究结果表明,存在自杀意念的患者在完成一些执行任务测验时的表现明显差于无自杀意念的患者。在老年抑郁症患者的研究[21]中发现,存在自杀意念的老年抑郁症患者,无论是否有自杀未遂史,其执行功能均明显受损,可见执行功能损害是成年人和老年人产生自杀意念的决定因素,可以通过阻止对问题产生有效的解决方法而导致自杀风险的增加[21-22]。正如既往研究[23]所示,认知损害可能导致患者无法应对个人出现的问题,从而导致自杀风险的增加。

本研究结果显示认知功能降低特别是词汇学习能力是老年抑郁症患者发生自杀倾向的危险因素。这一结论在轻度抑郁障碍患者的自杀倾向和认知功能相关分析中被证实[24]。词汇学习反应患者的即刻记忆力,有研究[25]表明,抑郁程度越重、焦虑越突出,其即刻记忆、注意力也就越差。即刻记忆为瞬时记忆的一种,指刺激作用于感觉通道内被编码加工为图像记忆或声像记忆引起的短暂记忆,即刻记忆力越差,工作记忆能力越差,患者自杀意念会越强,即刻记忆可能是自杀意念的保护性因素。一项Meta分析[26]显示,自杀未遂患者的自传体记忆、长期记忆、工作记忆均会受损,存在自杀意念的患者工作记忆更差。综上,词汇学习作为即刻记忆力的表现方式也可能是LLD患者自杀意念的危险因素。

影像学研究[27]显示,在伴有自杀观念的LLD患者中颞叶、枕叶、额叶等多个脑区存在局部活动异常,枕叶、颞叶分别作为视觉、听觉中枢影响即刻记忆的过程。LLD患者的抑郁症状和认知损害与内侧颞叶结构异常和海马网络功能异常有关,海马作为情景记忆的核心区域,在记忆、情感的结合中发挥至关重要的作用[28]。即刻记忆损伤会影响到工作记忆,工作记忆期间前额叶和颞叶的局部活动减弱被看作自杀意念的潜在生物标志物[29],但是其生物学机制尚未明确,有待今后进一步探索。

本研究发现,伴自杀倾向的LLD患者表现为RBANS总分、即刻记忆、词汇学习的认知功能下降,并且认知功能降低特别是词汇学习能力是老年抑郁症患者发生自杀倾向的危险因素。本研究结果提示精神科医生在临床工作中需要随时评估LLD患者的认知功能,提早发现自杀倾向,早期干预,预防自杀行为的发生。

本研究也有一定的局限性:①本研究未采用单独的自杀评估量表,没有将自杀意念与自杀未遂患者区分开,在今后研究中需要注意;②RBANS简单、快捷、可操作性好,可反映LLD患者主要认知功能水平,但不能替代传统的全面神经心理测验;③本研究为横断面研究,对危险因素的预测带有局限,有待进一步开展大样本、前瞻性的队列性研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明朱丹迪:设计实验,收集数据,分析数据,撰写论文;潘伟刚:设计实验;廉思源:收集数据;郭彤:分析数据,撰写论文;毛佩贤、陈雪彦:修定及校审论文。