卢云锋 王志军

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,起病隐匿,确诊时多为进展期,治疗难度较大,根治术是临床现阶段治疗胃癌的重要手段,可延长患者生存期[1]。但临床实践中发现一部分患者术后会并发吻合口瘘,严重影响患者病情转归,也是导致患者围手术期病死的主要原因之一[2]。因此,积极探寻有效的生物学指标实现胃癌根治术后吻合口瘘的早期诊断与预测,对确保手术疗效、预防术后吻合口瘘的发生具有重要意义。有研究指出,血脂在癌症患者内皮细胞增殖以及伤口血管生成中扮演重要角色,患者血脂水平控制不佳会增加患者预后不良风险[3]。本研究旨在探讨术后血脂指标在胃癌根治术患者术后吻合口瘘早期预测中的应用价值,为胃癌根治术患者术后吻合口瘘预防提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准:①胃癌符合《中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南(2018)》[4]中的诊断标准;②肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期,均完成腹腔镜胃癌根治术治疗;③患者预计生存周期超过6个月;④患者临床资料保存完整,无缺失。排除标准:①存在其他恶性肿瘤;②合并胃部其他病变;③术中中转开腹治疗;④人工缝合吻合口。

1.2 研究对象

本研究为一项回顾性研究,收集2020年1月至2023年6月医院收治的41例胃癌根治术后10 d内发生吻合口瘘的患者临床资料,纳入发生组;另收集同期医院收治的259例胃癌根治术后10 d内未发生吻合口瘘的患者临床资料,纳入未发生组。发生组中男性27例,女性14例;年龄51～59岁,平均(55.26±1.48)岁;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期14例,Ⅲ期27例。未发生组中男性165例,女性94例;年龄51～60岁,平均(54.88±1.37)岁;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期99例,Ⅲ期160例。

1.3 方法

1.3.1 术后早期血脂指标检测 于术后1 d采集患者空腹外周肘静脉血5 ml,以4000 r/min(离心半径15.0 cm),离心处理10 min取血清并用Olympus AU2700全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.3.2 术后吻合口瘘的诊断标准 术后患者吻合口附近引流管出现异常引流物,期间患者出现寒战、高热、腹胀或腹痛症状;血常规检查显示白细胞计数升高,口服亚甲蓝后,亚甲蓝经引流管流出;经X线透视发现消化道造影剂有漏出则可直接诊断为吻合口瘘[5]。

1.3.3 基线资料统计 收集患者基线资料,主要包括年龄、性别、体重指数(BMI)、合并高血压、合并2型糖尿病(T2DM)、合并低蛋白血症、术前放化疗、TNM分期、肿瘤直径、手术时间、术中出血量等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料

发生组合并T2DM、合并低蛋白血症例数占比高于未发生组(P<0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 术后血脂指标

发生组术后1 d时血清TC、LDL-C水平均高于未发生组,差异有统计学意义(P<0.05);2组术后1 d时血清TG、HDL-C水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后血脂指标比较

2.3 术后血清TC、LDL-C对术后吻合口瘘的预测价值

以胃癌根治术患者术后吻合口瘘发生情况作为状态变量(1=发生,0=未发生),纳入术后1 d时血清TC、LDL-C作为检验变量,绘制ROC曲线图(图1),结果显示,术后1 d时血清TC、LDL-C及联合检测预测胃癌根治术患者术后发生吻合口瘘的AUC均≥0.7,均有一定的预测价值,其中联合检测预测价值最高,且当各指标取得最佳阈值时,可获得最佳预测价值。见表3。

图1 术后早期血清TC、LDL-C预测胃癌根治术后吻合口瘘的ROC曲线图

表3 术后血清TC、LDL-C对胃癌根治术后吻合口瘘的预测价值

3 讨论

根治性手术是目前治疗早期胃癌的主要手段,可改善早期胃癌患者预后,但因胃癌早期患者临床症状不明显,在出现明显症状至医院检查时已处于胃癌进展期,肿瘤细胞已经侵及到固有肌层,直到侵及浆膜层,同时伴有淋巴结转移或远处转移,不良预后风险高[6]。临床常需结合患者的临床病理特征,开展综合性治疗手段进行治疗,以提高生存率。但即使手术过程非常顺利,部分患者术后仍难以有效避免相关并发症的发生,其中吻合口瘘受到临床格外重视[7-8]。

目前研究发现,造成患者术后发生吻合口瘘有诸多原因,包括患者围手术期营养风险高、吻合口周围血供不佳、术后感染控制不佳等[9]。既往临床多探究炎症细胞因子对癌症患者术后创面愈合的影响,发现患者术后炎症因子大量释放会影响吻合口愈合,增加吻合口瘘风险;而在探究参与癌症发病机制、影响癌症预后的脂质代谢与吻合口瘘关系方面却相对较少[10-11]。为进一步积累胃癌根治术后吻合口瘘早期诊断、预防经验,本研究观察胃癌根治术患者术后早期血脂指标情况,重点探究血脂对患者术后吻合口瘘的预测价值。

本研究结果发现,发生组术后1 d时血清TC、LDL-C均高于未发生组,初步表明胃癌根治术后早期血清TC、LDL-C水平高与其吻合口瘘发生存在一定关系。分析其可能的原因在于,TC是血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和,是反映人体脂代谢重要指标,临床研究发现人体TC持续增高会导致胆固醇沉积在血管处,造成血管内皮细胞损伤[12]。此时巨噬细胞、中性粒细胞和血小板会聚集至受损部位产生修复作用,这些细胞因子会分泌一些影响内皮细胞迁移的细胞因子如血管内皮细胞生长因子、纤维细胞生长因子、转化生长因子β1,继而阻碍癌症患者术后血管平滑肌正常增殖与迁移,导致术后吻合口供血不足、创面愈合异常,最终导致吻合口瘘[13]。血清LDL-C是TC主要部分,其水平高会导致过量氧化修饰的低密度胆固醇所携带的胆固醇积存于动脉壁上,长时间会导致机体血管内皮功能障碍,持续激活内皮细胞炎症反应,造成患者吻合口肉芽组织再生缓慢、吻合口愈合延迟,继而增加术后吻合口瘘发生风险[14-15]。

为进一步明确术后早期血清TC、LDL-C对胃癌根治术后吻合口瘘发生的预测价值,本研究进一步绘制了ROC曲线图,术后1 d时血清TC、LDL-C及联合检测预测胃癌根治术患者术后发生吻合口瘘的AUC均≥0.7,均有一定的预测价值,其中联合检测预测价值最高,说明术后早期对胃癌根治术患者进行血清TC、LDL-C检查可用于预测患者术后吻合口瘘的发生。因而建议临床可在胃癌根治术后早期进行血清TC、LDL-C水平检测,对胃癌根治术后血清TC、LDL-C水平较高的患者有必要进行针对性治疗,通过早诊断早干预来减少吻合口瘘的发生对患者预后的影响。

综上所述,胃癌根治术患者术后早期血清TC、LDL-C水平高与其吻合口瘘发生有关,术后早期联合检测可用于预测胃癌根治术后吻合口瘘发生风险。