张 旸 袁思成 芮庆林 蔡 蕊 王毅军

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

社区获得性肺炎（CAP）目前仍然是一个主要的公共卫生问题，是门急诊呼吸道系统的主要疾病，2019年全球共发生4.89亿例下呼吸道感染［1］。在美国每年有150 多万成年人因CAP 住院［2］。CAP 是感染死亡的主要原因［3］，若因各类原因而加重为重症肺炎（SP），出现严重的肺部和全身炎症，将会导致脓毒症和器官衰竭，研究发现接受机械通气的肺炎患者的死亡率将达到30%［4］。因此，如何预防和减少SP 则是CAP 治疗的重要目标，及早地预防和阻断显得非常关键［5］，这与中医学的“未病先防，既病防传”的治未病内核相似。目前国内也提倡“中医药补充抗生素”理念［6］。结合中医药预防、截断思维，以及在新冠肺炎治疗中的疗效优势［7］，早期中医干预将在感染性疾病的治疗中越发重要。清热养阴法治疗CAP 是由我院名老中医团队，在继承吴门医学、孟河医家温热理论与临证备要的基础上，结合现代人群体质特点总结而成。团队完成了多项省级、国家级项目，发现采取以清热为主、养阴生津为辅的治法，对CAP和SP的预后有极大帮助［8-9］，并形成了国家重点专科的优势病种和临床路径，目前在临床上规范运用，但是否可以有效早期抑制CAP 至SP，尚未系统性的观察。本研究将作用点聚焦于“截断”，聚焦于非重症的CAP院内发生SP的影响因素，进行回顾性的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2016 版［10］CAP 非重症和重症的标准。中医诊断及证型参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》［11］2011 版。纳入标准：符合CAP 非重症诊断，为避免干扰，排除新型冠状病毒肺炎患者；住院时间≥5 d；年龄18～90 岁；中医诊断证型为卫气同病或气阴两伤证。

1.2 临床资料 从江苏省中医院急诊科住院资料中提取2018 年6 月至2023 年3 月间入院符合CAP 的患者2 052 例，并根据上述标准，最终纳入1 235 例，纳入流程见图1，收集患者性别、年龄、基础疾病、中医证候情况，记录肺炎严重度评分（PSI）评分、感染、免疫学指标、中药治疗情况和最终院内14 d内进展为SP 的发生与最终疗效情况。本研究经江苏省中医院伦理委员会批准（2022NL-028-05）。

图1 纳入过程图

1.3 研究方法 录入信息：患者性别、年龄、基础病、中医症候，PSI 评分［12］（PIS 评分为年龄、基础病、体征、指标等4 大类。中危：91～130 分。低危：Ⅲ级71～90，Ⅱ级＜70 分）、CT 情况、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（CRP）、胆碱酯酶、免疫学指标（CD4、CD8、CD4/CD8）、中药治疗情况和14 d内发生SP 与最终疗效情况，病历表由2 名人员填写，并由另2 名人员审核，4 人均在盲法与隐藏情况下进行数据录入。分析思路：首先比较发生重症与非重症的指标，后回归分析院内发生SP 的因素，并根据住院期间前5 d是否完整运用清热养阴方中药治疗分为中药组660例和对照组555例，在比较基线后，进行1∶1 倾向性匹配（PSM），在PSM 后比较两组SP 发生率及最终疗效。治疗：对照组根据指南［10］要求，经验性抗菌后结合病原学结果予精准抗菌，必要时予止咳化痰、吸痰、抗感染等对症处理。中药组在基础治疗上予清热养阴法治疗，住院前5 d完整运用清热养阴法中药治疗即归为中药组（因临床情况复杂，回顾性研究很难明确患者是否真实服药，以病历系统医嘱显示前5 d均有相关中医方药医嘱；患者入院时需要进行中医诊断，但因为个人意愿或依从性等问题，存在不服中药或已开具中药医嘱，服药后要求停止等情况）。具体如下：清热养阴方加减治疗［9］，主方为石膏30 g，金银花30 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，西洋参15 g，淮山药30 g，茯苓15 g，北沙参15 g，麦冬12 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，玉竹10 g，女贞子15 g，甘草6 g。每日1 剂，煎煮成400 mL，早晚各1次（口服或鼻饲），每次200 mL。

1.4 评价指标 转化SP 率：住院14 d 内病情恶化，出现SP，符合1 项主要标准或≥3 项次要标准，相关标准参考指南。临床疗效评价：根据《中药新药临床研究指导原则》［13］，在患者出院时评估。治愈：咳嗽、咯痰症状及肺部啰音消失，体温正常，感染指标正常。好转：临床症状体征明显减轻，体温正常，感染指标基本恢复正常。无效：临床症状未改善，感染指标未见明显降低。恶化：症状未改善，感染指标升高，甚至病情加重，选择放弃出院或者院内、外周转延长治疗。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0 统计软件。计量资料正态性分布者以（±s）表示，呈偏态分布者以中位数（25%，75%）表示。计数资料以“n、%”表示。组间比较计数资料采用χ2检验。计量资料：两组独立、正态、方差齐者进行t检验；偏态者用Mann-Whitney U 检验；危险因素分析采用二分类logistic 回归分析，先进行单因素分析，以P＜0.05为标准，再进行向前逐步分析，确定影响因素。PSM 按照1∶1 比例进行，容差0.01，均采取双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较 见表1。1 235例CAP 住院患者，其中14 d内转化为SP79例，经两组比较发现转化为SP的患者，年龄≥65 岁比例更大，初始存在低氧血症、肝肾功能不全比例更高；患者PSI 评分更高，在影像学上多肺叶的病变，也提示更差的预后，同时，感染指标、免疫指标也提示了更差的预后，如WBC、CRP、PCT、D-二聚体、CD8 指标更高，胆碱酯酶、CD4、CD4/CD8 等指标更低等。

表1 两组临床资料比较

2.2 CAP 院内重症转化的影响因素分析 见表2、表3、图2。对连续性变量（WBC、CRP、PCT、胆碱酯酶、CD4、CD8、CD4/CD8、PSI评分）、分类变量（年龄≥65岁、CT 病变、肝、肾功能不全、低氧血症、低蛋白血症、中药治疗等15个因素）进行单因素二元logistic回归分析，以P＜0.05为标准，发现除低蛋白血症、肾功能不全外的13个因素均具有统计学差异（P＜0.05），遂将此13个因素再与结局进行逐步向前分析，发现年龄≥65 岁（OR=3.673）、中药治疗（OR=2.656）、低氧血症（OR=5.788）、WBC（OR=1.592）、PCT（OR=0.491）、胆碱酯酶（OR=0.998）为影响中低危CAP院内发生SP转化的相关因素。

表2 非重症CAP院内重症转化的单因素回归分析

表3 多因素回归分析

图2 森林图

2.3 一般情况及重要因素比较 见表4、表5。结合回归分析结果，中药治疗均为影响SP 发生的重要因素，为进一步探究其对院内SP 转化的影响，分为中药组与对照组，在基线比较时，发现两组在PSI 评分、低氧血症、PCT、CD8、CD4/CD8 等指标存在统计学差异（P＜0.05），遂结合临床实际与回归分析结果，以PSM 进行混杂因素控制，以PSI 评分、低氧血症、PCT、CD8、CD4/CD8 等5 个主要因素进行匹配，容差0.01，结果完全匹配为0；模糊匹配为497。再进行一般资料比较，发现重要的因素之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 一般资料比较（匹配前）

2.4 SP 发生率比较 见表6。匹配前，中药组（5.3%）明显低于对照组（6.0%），比较差异具有统计学意义（P＜0.001），匹配后，两组比较差异仍有统计学意义（P=0.041），反映早期运用清热养阴法可减少中低危CAP院内发生SP的概率。

表6 两组SP发生概率比较［n（%）］

2.5 临床疗效比较 见表7。匹配前，中药组临床有效率明显高于对照组、恶化率低于对照组（P＜0.001）；匹配后，中药组与对照组相比，不具有临床疗效优势（P=0.081）。但是两组未愈+恶化病例，中药组为43例，对照组为65例，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表7 两组最终疗效比较［n（%）］

3 讨 论

CAP 作为目前呼吸系统的主要疾病，可分非重症与重症，目前大部分门急诊患者为非重症的轻度病变，但仍旧需要积极的抗感染干预和免疫恢复。随着相关微生物药物与非抗生素疗法的不断发展，大部分的CAP 可在门急诊或者短期的住院内得到有效的控制，但仍有少部分患者会进一步加重为SP，甚至出现感染性休克［14］，于是本研究定位于中低危的CAP 住院患者。回顾性分析发现，如果在入院时PSI 评分更高，则风险更高，这和PSI 的长期临床运用的成熟性是一致的，同时此类患者存在低氧血症的现象，有转化为SP的更高风险。早期的清热养阴方干预可降低SP 的发生，相关研究与目前中医药在SP 各个阶段的治疗研究的结果接近［15］。本研究也关注到年龄大于65 岁的CAP 群体有恶化的风险，这是CURB-65 评分的主要内容；年龄会一定程度影响免疫、基础代谢等多方面的情况［16］。同时WBC、PCT 等炎症指标高水平的群体风险越大，也影响到胆碱酯酶水平。胆碱酯酶作为感染与免疫相关的指标，与SP 的发生发展存在相关性［17］，这均与本研究结果一致。结合相关研究，对于高龄、存在低氧血症的患者，要更加警惕SP 的发生，并动态观察感染指标。

清热养阴法治疗CAP 是我院名老中医团队，在卫气营血理论基础上的运用与发挥。临床及研究证实其治疗呼吸道感染疾病疗效显著［9］。针对SP 的治疗和研究同样具有疗效优势，并在相关的指南与共识中得到推荐。在外感高热阶段，患者易耗气伤津，易热入营血，故清热养阴生津为主要的治疗方向。温病学理论认为，早期CAP 若不及时祛邪外出，可使温邪入里，化燥伤阴，耗气伤津，若正气不复，易发闭、脱之症。清热养阴方重点祛邪清化，方中金银花、连翘、竹叶、石膏解热散邪，西洋参、南北沙参、生地黄、熟地黄、女贞子补阴生津，以茯苓、山药补土生金。本方重养护津液、清热化痰，为提前截断之思维，可防止温邪深入。本研究发现清热养阴法不仅可促进CAP 的康复，更可以有效阻断院内恶化和SP 的发生，降低临床死亡率，值得进一步研究。

本研究基于真实世界方法分析了1 235 例中低危CAP 住院患者的临床资料，结合PSI 评分来进行病情分层，并记录住院转化SP 的情况与最终预后，以评估清热养阴法在CAP 群体中阻断病情恶化的远期优势，收到了良好疗效。但此次研究虽然回顾性地分析了相关数据，但仍不如RCT 的前瞻性和客观随机对照，患者之间存在较大的差异，收集的信息也仅集中在患者的基础病情与PSI 评分，以及部分常规的血清学结果，对于结果的变化无记录，对于其他的干预措施和评分也没有详细的记录。同时本研究对于5 d 后两组临床中医药的具体使用情况未有详细记载，或许对14 d 的预后存在一定的影响。这需要更加精确的记录、更全面地分组和敏感性分析，这是之后的研究中需加强的部分。相关的疗效机制也是下一步研究的重点。