★ 袁金霞 赖芳 韩云（.湖北省中西医结合医院 武汉 43005； .广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院芳村分院 广州 5045）

脓毒症致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）发病急，进展迅速，死亡率高，在救治危重病患者的临床实践中极具挑战［1］。近年来的研究表明，胃肠道在脓毒症全身应激反应和多器官功能障碍的发生发展中起着中心作用［2］：一方面，胃肠道是脓毒症最易受损的脏器，另一方面，胃肠功能受损引起细菌及内毒素移位亦可诱发或加重脓毒症［3］。中医学从整体观念出发，基于“肺与大肠相表里”经典理论，多采用肺肠同治法，显示出其特有优势。宣肺调肠方是在总结国医大师晁恩祥教授经验，在宣白承气汤基础上加减而成，用于治疗气虚湿热瘀结型ARDS 患者。现联用电针足三里穴位，组成针药结合宣肺调肠法，希望为治疗脓毒症致ARDS 提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例全部来源于广东省中医院芳村分院重症医学科，共收集符合纳入标准的脓毒症致ARDS 患者40 例，应用区组随机法分为2 组，各20 例。2 组患者治疗前性别、年龄、感染来源等基线水平比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组脓毒症致ARDS患者治疗前基线水平比较

1.2 诊断标准

（1）脓毒症诊断标准：采用2016 年美国重症医学会（SSC）脓毒症指南Sepsis 3.0 诊断标准［4］；（2） ARDS 诊断标准：参考2011 年10 月第23 届欧洲重症医学会柏林年会ARDS 诊断新标准，即“柏林标准”［5］；（3）中医辨证标准：参考《中医临床诊疗术语证候部分》与《中医诊断学》相关标准。

1.3 纳入标准

（1）符合脓毒症致ARDS 诊断标准；（2）年龄18～85 岁；（3）中医辨证为气虚湿热瘀结者；（4）患者或家属知情同意。

1.4 排除标准

（1）孕期或哺乳期妇女；（2）慢性疾病终末期出现全身衰竭者；（3）不接受研究措施者；（4）已知对试验药物成分过敏者。

1.5 治疗方法

（1）对照组参照2014 年中国脓毒症治疗指南中对脓毒症致ARDS 的治疗意见［6］，给予常规西医治疗。（2）观察组在对照组基础上予针药结合宣肺调肠法治疗。干预措施具体如下：宣肺调肠方（生大黄10 g后下、杏仁10 g、瓜蒌皮15 g、石膏30 g先煎、枳实15 g、厚朴15 g、黄芪30 g）口服或鼻饲。上述中药以水400 mL，煎取200 mL，放凉至40 ℃左右，分2 次口服或经胃管注药，日1 剂，连续5 d；同时予电针双侧足三里，具体操作：常规消毒局部皮肤后，取30 号3 寸毫针针刺双侧足三里，均采用平补泻法，捻转行针，得气后连接电针仪，采用疏密波，频率20 Hz，以针柄轻微颤动为度，留针时长30 min，每日2 次，连续5 d。

1.6 观察指标

（1）肠内营养耐受率：（鼻饲总量－胃残余量）/鼻饲总量×100%（胃残余量：用50 mL 注射器每间隔 4 h 经胃管抽吸胃内容物来测量，以1 d 24 h 所抽吸的胃内容物累积量为准；鼻饲总量参照医嘱，以每天所需鼻饲量为准）。（2）呼吸功能指标：包括RR、PO2、PCO2、PO2/FiO2、SaO2。（3）炎症反应指标：包括血白细胞数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）。（4）其他指标：28 d 生存率、APACHE II 评分。（5）安全性评价：包括三大常规（血、尿、粪常规）、肝肾功能、心电图等检查，并详细观测记录不良反应，为客观评价安全性提供依据。

1.7 统计学方法

所有研究数据均采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验，方差不齐或非正态分布的采用秩和检验；计数资料以频数（n）及百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠营养耐受率比较

2 组患者治疗前的肠内营养耐受率比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后观察组的肠内营养耐受率较前升高，而对照组较前下降，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而对2 组患者治疗前后肠内营养耐受率差值进行比较时，发现具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后肠内营养耐受率比较（，n=20）%

表2 2组患者治疗前后肠内营养耐受率比较（，n=20）%

注：与对照组比较，*P＜0.05。

?

2.2 呼吸功能相关指标比较

2 组患者治疗前各血气分析指标及呼吸频率比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组治疗后的PO2/FiO2较前明显升高（P＜0.01），对照组治疗后的PO2/FiO2较前升高（P＜0.05）；观察组治疗后的RR 较前明显降低（P＜0.01），而对照组治疗后的RR 较前无统计学差异（P＞0.05）。组间比较，结果示2 组患者治疗后各血气分析指标及RR 比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后呼吸功能相关指标比较（，n=20）

表3 2组患者治疗前后呼吸功能相关指标比较（，n=20）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

?

2.3 炎症指标比较

2 组患者治疗前各炎症指标比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组治疗后的WBC 水平、NEUT%均较前下降（P＜0.05），而对照组较前无明显差异（P＞0.05）；2 组患者治疗后的CRP、PCT 水平均较前下降（P＜0.05），且观察组较前下降更明显（P＜0.01）。组间比较，结果示2 组患者治疗后的各炎症指标比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后炎症指标水平比较（，n=20）

表4 2组患者治疗前后炎症指标水平比较（，n=20）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

?

2.4 APACHE Ⅱ评分比较

2 组患者治疗前的APACHEⅡ评分比较无显著性差异（P＞0.05）；2 组患者治疗后的APACHEⅡ评分均较前下降（P＜0.05），且观察组下降更明显（P＜0.01）。组间比较发现，观察组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（，n=20） 分

表5 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（，n=20） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05。

?

2.5 28 d 死亡率比较

观察组20 例，死亡5 例，病死率25.00%；对照组20 例，死亡8 例，病死率40.00%，2 组病死率相近（P＞0.05）。

3 讨论

脓毒症致ARDS 主要临床症状可概括为“喘”“热”“昏”“满”，尤以“喘”“满”为突出表现，其病位主要在肺，多属中医学“暴喘”“结胸”“喘脱”等范畴［7］。中医认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，脓毒症患者因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［8］，在短时间内可发生气血阴阳的亏虚，并以气虚为根本。《素问·通评虚实论》载“气虚者，肺虚也”，故一身之气虚损又以肺气虚最为要紧。

肺居高位，为五脏六腑之华盖，与自然界息息相通，其叶娇嫩，不耐诸邪之侵。脓毒症患者多因正气亏虚，外感六淫邪毒，温热毒邪上受，首先犯肺；而手阳明大肠经与手太阴肺经相互络属，构成脏腑表里关系，毒热壅肺，表里相传，易累及阳明，与肠中糟粕相结而致热结肠燥，导致大肠传导失司。同时，危重症患者多因毒热、瘀血内结，导致气机郁滞，通降失调，易出现腹胀、便秘、纳差、胃肠潴留等肠功能障碍临床表现。而大肠实热郁滞，腑气不通，浊气筑筑而上，壅滞于肺，又可影响肺气肃降而致咳喘胸闷。如《黄帝内经灵枢集注·卷五》有言：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”［9］

腑以通为用，其气以降为顺，通腑泻下固然要紧，但应“谨守病机，各司其属”，根据病情需要与其他治法合用。脓毒症致ARDS患者多因毒热内盛，气机壅滞，上逆则喘，中阻则满，肺病及肠，肠病及肺，形成恶性循环，此时若单是清肺或者通里攻下都不能很好地解决问题，而应从整体出发，肺肠同治，通补并用，早期调护肺与大肠。

宣肺调肠方是以辨治温病经典名方宣白承气汤为基础，结合国医大师晁恩祥教授经验加减而成，用以治疗气虚湿热瘀结型脓毒症肺损伤患者。组方中的宣白承气汤是肺肠同治的代表方，源自《温病条辨》，书中载：“阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”［10］现在原方基础上加用化痰行气类药，并根据脓毒症急性虚证的发病特点，辅以益气补虚之品，组成宣肺调肠方。全方药用大黄苦寒，直折其火，能泻热通腑、凉血解毒、逐瘀通经，可荡涤肠中湿热瘀结之毒，使肺热从大肠解泻，有釜底抽薪之效，体现了肺肠同治之法；石膏入肺胃气分，清热于上中，透邪出肌表；杏仁既宣肺平喘、润肠通便，又可开散水中之气，气行而水自利矣。另佐以行气化痰类药，联合原方中杏仁、瓜蒌皮，以宣肺痹、下肺气、畅通气机；此外，辅以益气补虚之品，既鼓邪外出，又可顾护正气，使祛邪不伤正。全方既下泻大肠之秽浊，又上清肺脏之邪热，同时兼顾补脏腑之虚，方药联用，共奏清热解毒、通腑泻下、益气扶正之功。

同时，我们借鉴现代医学中脓毒症集束化治疗理论［11-12］，联用电针足三里穴位，针药并用，以充分发挥中医药特色与优势。足三里是足阳明胃经的合穴，有健脾和胃、益气升清之功，是调节胃肠功能的效用要穴；电针足三里具有健脾助运、扶正祛邪的功效，可通过多个环节促进胃肠功能、保护胃肠黏膜。《灵枢》认为足三里有双向调节作用，凡脾胃之病无论阴阳、寒热、虚实皆可取足三里以调理脾胃、平衡阴阳，且针刺在临床治疗过程中不良反应较少。因此，我们把电针足三里穴作为脓毒症致ARDS 患者的基础治疗措施，组成针药结合宣肺调肠法，临床应用效果良好。

针药结合宣肺调肠法可改善脓毒症致ARDS患者的呼吸功能，并在一定程度上维护和改善患者的胃肠功能，减轻全身炎症反应，可减缓危重症患者的疾病严重程度，或对改善预后结局具有积极意义。