陈尔英，张冬群，罗永香，滕广萦，潘振斌

钦州市第一人民医院 （广西钦州 535900）

胆管结石是胆管外科常见疾病，易引发胆管狭窄、肝硬化等严重并发症[1-2]。胆总管切开取石、T 管引流术是临床治疗胆管结石的常用措施，但术后结石残留率较高，易复发，增加患者痛苦，故需通过术后取石补救治疗[3]。直接通过T 管瘘道进行胆道镜取石是临床治疗术后结石残留的重要手段，虽能够清除结石，减轻患者痛苦，但该措施对嵌顿结石、巨大结石的清除效果不佳，加之手术操作中纤维胆道镜镜身反复进出胆管，创伤性较大，可能引起患者腹胀、呕吐等不适症状，降低患者对手术耐受性，进而影响患者术后康复进程[4]。扩张引流套管经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术是通过T管瘘道置入扩张引流套管，胆道镜经扩张引流套管缓慢进入胆总管将结石取出，具有刺激小、患者痛苦少等优势。该技术目前已广泛应用于临床中，具有较好的效果，但该手术因具有创伤性，患者存在焦虑、抑郁等负性情绪，且伴有一定并发症发生风险，影响术后恢复，因此需加强护理干预[5]。围手术期护理指提供患者术前、术中、术后系统化护理，以满足其多方面护理需求，促进疾病快速康复。基于此，本研究选择2020 年7 月至2022 年10 月于医院行扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术的患者60 例，探讨围手术期护理的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年7 月至2022 年10 月于医院行扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术的患者60 例。纳入标准：均符合扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术指征；肝肾功能正常；无心肺功能异常。排除标准：无结石残留、有出血性疾病、胆道感染未控制；妊娠或哺乳期；合并胃肠炎、胰腺炎；管型号＜16 下或T 管已脱出胆管外。60 例患者采用随机数字表法分为两组，每组30 例。对照组男13 例，女17 例；年龄15 ～79 岁，平均（51.54±13.20）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级28 例，B 级2 例。观察组男9 例，女21 例；年龄15～77 岁，平均（50.78±12.50）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级26 例，B 级4 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组均采取扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术：经T 管置入导丝达胆总管，拔除T 管，根据T 管大小选择相应型号扩张引流套管，协助医师在导丝引导下置入16F/18F 扩张引流套管[湖南瑞邦医疗科技发展有限公司，型号：扩张管型KZ（F16/F18），批准文号：湘械注准20142030049]直达胆总管或肝总管；探查胆道，取石、碎石，EPX-2500 型胆道镜经扩张引流套管缓慢进入胆总管，检查胆道有无结石或其他病变；发现胆总管或肝内胆管结石，胆道镜经套管通过冲洗、碎石及网篮套取等方式取出残留结石，再由胆道镜冲入的0.9%氯化钠注射液通过套管流出将结石从体外吸走；取石后置入胆道镜，检查确认无胆管残石后，退出胆道镜，在导丝引导下置入16 号胿胶引流管，拔除鞘管，固定引流管外接引流。观察至术后1 个月。

1.2.2 护理方法

对照组仅由护士以口头形式对患者进行入院常规宣教、术后饮食及心理等方面基础指导。

观察组实施围手术期系统化护理。（1）术前护理：术前护理人员针对性与患者及其家属沟通，耐心倾听患者内心真实想法，采用图文结合、视频等方式向患者及其家属讲解手术的优势、流程及安全性、健康饮食的重要性、围手术期可能出现的并发症及如何预防等，宣教时间为15 min；术前指导患者饮食以富含蛋白、维生素、碳水化合物食物为主；术前1 d 指导患者在床上练习排尿、排便、翻身，并指导患者进行呼吸功能训练。（2）术中护理：患者入手术室前，调节手术室温度21～25℃；患者进入手术室时，护士以热情、友好态度接待，再次将其介绍手术优势、既往成功治疗病例，叮嘱其保持身心放松，以积极态度应对。麻醉期间，护士可握住患者双手，通过沟通帮助其转移注意力。术中用保温毯覆盖患者肢体，并将术中所需冲洗液放入恒温箱中，设置温度为37℃；控制冲洗液总量≤4000 ml，防止进入肠道引发胃肠道反应。（3）术后护理：术后密切监测患者体征变化情况，取平卧位，保持头部偏侧，以防呕吐误吸；术后30～60 min，无呕吐者，予少量温开水，术后6 h 予少量清淡流食；若患者胃肠耐受良好即可进食半流质食物，后逐渐过渡至普食；生命体征平稳者，协助其取半坐卧位，指导患者练习深呼吸、排痰、咳嗽等，鼓励患者早期下床活动，针对排痰较为困难者，予扣背排痰护理，帮助患者排出痰液，必要时予雾化吸入；术后密切观察引流液颜色、性状、量是否正常，保持引流管通畅，每日更换1次引流袋；术后及时更换切口敷料，并行加压包扎处理，密切观察患者术后切口有无发生渗血。

1.3 观察指标

（1）负性情绪：术前、术后1 个月，采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS ）[6]评估，2 个量表均饮食20 个项目，评分1～4 分，总分乘以1.25取整数，评分越高，焦虑、抑郁越严重。（2）并发症：包括术中及术后腹胀、呕吐、术中腹痛、术后感染等。（3）生活质量：术前、术后1 个月，采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）[7]评估，包括4 个维度，评分均0～100 分，评分越高越好。（4）护理满意度：采用自制护理满意度调查表评价，≤60 分：不满意；61～89 分：部分满意；≥90 分：非常满意，其Cronbach's α 系数为0.849，重测效度为0.858。总满意度=（非常满意例数+部分满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组负性情绪比较

两组术前SAS、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，两组SAS、SDS 评分分别较术前明显降低，且观察组患者术后1 个月的SAS、SDS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组负性情绪评分比较（分，±s）

表1 两组负性情绪评分比较（分，±s）

组别 例数 SAS SDS术前 术后1 个月 术前 术后1 个月对照组 30 58.28±3.69 47.59±3.01 60.71±4.26 48.20±3.52观察组 30 58.75±3.78 43.28±2.31 60.83±4.36 44.36±2.89 t 0.487 6.222 0.108 4.618 P 0.628 0.000 0.915 0.000

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较 [例（%）]

2.3 两组生活质量比较

两组术前生活质量各项评分躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，观察组GQOLI-74 中躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态评分明显高于术前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05） ，见表3。

表3 两组生活质量比较（分，±s）

表3 两组生活质量比较（分，±s）

组别 例数 躯体功能 心理功能术前 术后1 个月 术前 术后1 个月对照组 30 52.31±3.69 65.42±4.07 53.29±2.94 67.96±5.22观察组 30 52.35±3.73 76.51±5.84 52.33±3.05 78.94±5.91 t 0.042 8.533 1.241 7.627 P 0.967 0.000 0.220 0.000组别 例数 社会功能 物质生活状态术前 术后1 个月 术前 术后1 个月对照组 30 50.20±3.11 68.55±4.27 57.93±3.88 72.03±3.59观察组 30 50.25±3.16 79.31±5.42 58.02±3.91 81.44±3.77 t 0.062 8.541 0.090 9.901 P 0.951 0.000 0.929 0.000

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较 [例（%）]

3 讨论

胆管结石是临床常见病、多发病，胆总管切开取石、T 管引流术是临床常用治疗方法，但受肝内胆管解剖结构的复杂性、结石的多发性、结石嵌顿等因素影响，部分患者手术难度较大，难以取净结石，易导致结石残留，增加复发风险[8]。胆道残石患者常需接受再次手术取石，而再次手术会增加患者痛苦，故选择一种合适的取石方式至关重要。

近年来随着胆管镜在临床中的广泛应用，胆管结石术后残石发生风险明显降低，使用胆管镜能够清楚观察到管腔和管壁内情况，有利于精准取石，其目前已逐渐应用于术后胆道残余结石的补救治疗中[9-10]。直接通过T 管瘘道行胆道镜取石术通过胆道镜放置取石篮取石，能够清除残余结石，改善患者症状，是临床治疗术后残留结石的重要手段[11]。但该技术直接通过T 管瘘道行胆道镜取石常需胆道镜反复进出胆管，对胆道刺激性较强，且大量冲洗液通过胆管直接进入肠道，易引发呕吐、腹痛等并发症。

扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术从T 管瘘道置入扩张引流套管，在扩张引流套管的保护下，胆道镜能够顺利进出胆管，进行反复多次取石，且使用冲洗、碎石及网篮套取等多种方式取石，能够有效清除残余结石，提高结石取净率。同时，在扩张引流套管的压迫下，瘘道壁、胆管壁出血风险降低，有利于缩短手术时间，且操作在扩张引流套管和扩张的胆道内进行，避免了手术器械与瘘道壁的接触，能最大限度减小创伤，减轻患者痛苦。然而，仍有部分患者围手术期易产生应激反应，出现焦虑、紧张等负性情绪，增加了并发症发生的风险，从而影响手术治疗效果及预后，因此需加强围手术期系统化护理干预。

本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，且观察组患者术后SAS、SDS 评分明显低于对照，GQOLI-74 评分及护理满意度均明显高于对照组。提示在扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术患者中实施围手术期护理，有利于减轻患者的负性情绪、减少并发症的发生，提高患者的生活质量及护理满意度。分析其原因为，在扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术基础上，配合围手术期系统化护理，术前采用视频、图片等多种宣教方式和心理护理，能够帮助患者提高对疾病、手术的认知，改善护患关系，缓解其紧张、焦虑等负性情绪；同时，采取针对性的饮食指导，满足患者的营养需求，从而减少患者的腹胀、呕吐等并发症的发生；同时，术中采取保暖、控制冲洗液总量等措施，减少患者术中体温流失，避免冲洗液进入肠道引发胃肠道反应，进一步减少腹痛、呕吐等并发症的发生[12]。术后指导患者早期饮食，减轻患者术后胃肠系统的应激反应程度，促进患者术后恢复；另外，鼓励患者术后早期下床活动，能够加速血液循环，避免术后腹胀、感染，提高生活质量及护理满意度。

综上所述，将围手术期系统化护理应用于扩张引流套管下经T 管瘘道行肝内外胆管结石取出术，能有效减轻患者的焦虑、紧张等负性情绪，降低并发症发生率，改善生活质量，提高护理满意度。