刘奕强，陈晓东，梁翔空，梁琼仙，邓卫

广东省开平市中心医院 （广东开平 529300）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）为临床治疗终末期肾脏病患者的常用方法[1]，自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula，AVF）为MHD 治疗过程中常见的血管通路[2]，具有使用寿命长、并发症少、通畅性好等优点。然而MHD 患者受自身条件限制，造瘘失败风险较高，且临床发现在终末期肾病长期的病理生理学改变及血液透析过程中，MHD 患者AVF 瘘口、静脉端易发生狭窄或血栓等严重并发症，从而影响患者的治疗效果及生活质量[3-6]。研究发现，当MHD 患者血流量减少或出现临床表现时，AVF可能已经合并严重的并发症，甚至可能导致内瘘失效。近年来，随着我国影像学技术的快速发展，彩色多普勒超声成为临床诊断疾病的主要方法，通过彩色多普勒超声检查可实时观察患者内瘘血管的动态影像学信息，及早发现并预防AVF相关并发症。基于此，本研究旨在探讨彩色多普勒超声AVF 并发症防治中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年4 月至2023 年2 月在医院接受MHD 治疗并行动静脉造瘘者272 例为研究对象，其内瘘均采取桡动脉-头静脉端侧吻合，造瘘术8 周后开始使用。其中男169 例，女103 例；年龄22～90 岁，平均（59.22±3.16）岁；血液透析时间2～72 个月，平均（27.02±3.74）个月。每周血液透析2～3 次。疾病类型：狼疮性肾炎12 例，原发性与继发性肾小球肾炎97 例，高血压肾病65 例，糖尿病肾病84 例，多囊肾5 例，梗阻性肾病9 例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过［伦理审批号：2021 年审（22）号］，所有患者均对本研究知情同意。纳入标准：符合MHD 的适应证；自体动静内瘘中采取桡动脉-头静脉端侧吻合，行造瘘术8 周后开始使用。 排除标准：肝功能异常、先天性及遗传代谢性疾病；临床资料不全且不积极配合研究。

1.2 方法

所有患者均使用飞利浦超声诊断仪 （江苏安茂医疗科技有限公司，型号：EPIQ 5 或EPIQ 7C）检查，高频线阵探头eL18～4 或L12～3。患者在安静状态下取仰卧位，将双侧手臂伸直并稍向外展，充分暴露内瘘侧前臂检查部位。遵循先后原则探查患者内瘘，首先采用二维超声观察肱动脉、桡动脉、头静脉、动静脉瘘口情况，观察血管管腔、管壁形态回声，确定患者血管壁内中膜厚度，检查血管周边是否存在动脉瘤或血肿情况；然后应用彩色多普勒血流显像检查动静脉瘘口血流情况，应用频谱多普勒观察动静脉内瘘通畅及异常患者的阻力指数（resistance index，RI）、桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量。

1.3 观察指标

观察自体动静脉内瘘血流通畅和相关并发症情况，并比较动静脉内瘘通畅及异常患者的RI、桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 272 例患者 AVF 血流通畅和相关并发症情况

272 例患者经彩色多普勒超声检查，共检出动静脉内瘘通畅者108 例（39.70%）。图像显示动静脉内瘘管壁内膜光滑，管腔中无回声，吻合口与周边无异常回声，肱动脉、桡动脉的血流充盈良好，可见正向搏动性层流信号，血流频谱呈高速低阻，吻合口处血流信号紊乱，头静脉血流呈动脉化回心血流，血流频谱呈低阻、无频窗、流速较快。其余164 例（60.30%）动静脉瘘出现并发症，其中头静脉狭窄74 例（27.20%），超声图像显示头静脉管腔缩小，且局部血流加速呈湍流；头静脉瘤样扩张58 例（21.32%），超声图像表现为静脉出现瘤样扩张，局部管腔内径为囊状扩张，内部伴有云雾样低弱回声光点浮动；血栓形成13 例（4.78%），超声图像表现为头部静脉血管扩张，加压管未变形，局部无血流；窃血综合征 11 例（4.04%），超声图像表现为近心端及远心端桡动脉血流流向瘘口；吻合口狭窄 4 例（1.47%），超声图像表现为内瘘口缩小，且血流通畅度较差；瘘口周围血肿 3 例（1.10%），超声图像表现为瘘口周围低回声区，彩色多普勒超声未见血流信号，瘘口及头静脉受压缩小；假性动脉瘤者1 例（0.39%），超声图像表现为血管旁无回声区，彩色多普勒超声呈旋涡状血流信号，频谱多普勒可发现双向血流信号。

2.2 动静脉内瘘通畅及异常患者的RI、桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量比较

动静脉内瘘通畅及异常患者的RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但静脉内瘘通畅者的桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量均高出动静脉内瘘异常者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 动静脉内瘘通畅及异常患者的RI、桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量比较（±s）

表2 动静脉内瘘通畅及异常患者的RI、桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量比较（±s）

肱动脉血流量（CC/ min）静脉内瘘通畅 108 5.64±1.78 173.18±24.52 0.51±0.16 3.24±1.07 694.31 ±230.47动静脉内瘘异常 164 4.39±1.36 150.62±19.75 0.47±0.13 2.66±0.85 378.38±137.34 t 2.743 3.549 0.962 2.098 14.155 P 0.008 0.001 0.340 0.040 0.001组别 例数 桡动脉内径（mm）流速（cm/s） RI 吻合口直径（mm）血流峰值

2.3 AVF 并发症

164 例内瘘并发症中，头静脉狭窄为最常见类型，其中20 例头静脉狭窄合并症患者不能满足血液透析流量要求，经行球囊扩张术后19 例治疗成功（见图1～2），另1 例行球囊扩张术后3 个月复查治疗后残余狭窄＞50%。血栓形成13 例，其中8 例为急性血栓形成期，经尿激酶药物溶栓后超声检查发现血栓消失；5 例溶栓失败，其中4 例改为半永久静脉置管，1 例改为肱动脉-贵要静脉人工血管造瘘。3 例头静脉瘤样扩张患者行内瘘缩窄术。3 例吻合口狭窄患者改行肘部肱动脉-头静脉自体动静脉内瘘成形术。1 例患者行肱动脉-头静脉人工血管内瘘成形术。1 例瘘口周边出现血肿，通过手术切除血肿。2 例采取保守治疗。

图1 头静脉狭窄，局部血流加速，呈湍流

图2 头静脉狭窄球囊扩张术后，呈层流

3 讨论

血管通路通畅是血液透析治疗顺利进行的重要保证[8-9]。AVF 为MHD 患者治疗中常用血管通路。若要确保内瘘重构良好，须保证血管扩张，且管壁出现适度增厚，最终实现内瘘成熟，便于接受血液透析治疗。大部分接受血液透析治疗患者基础疾病为糖尿病肾病、高血压肾病、高血压、高血脂、血管硬化，加上内瘘使用过程中需多次穿刺，患者会出现瘘口、静脉端存在狭窄及血栓形成等并发症，最终导致患者血液透析期间血流量降低，严重者甚至出现AVF 完全丧失功能，从而进一步影响临床血液透析的治疗效果及生存质量。

内瘘的并发症主要有内瘘血栓形成、内瘘血管狭窄、动脉瘤形成、血管通路相关远端缺血综合征等。研究表明，内瘘血管狭窄和血栓为内瘘功能丧失的重要因素，因此早期选择合适的检查方式对AVF 并发症的防治具有重要作用。目前数字减影血管造影术为血管病变诊断中较准确的方式，但该项检查费用较昂贵，且对检查者的技术要求较高，无法在基层医院普及[10-11]。彩色多普勒超声是临床评价血管通路异常的重要方式，可动态观察血管解剖结构、血流特点，是实时无创的血管监测技术[12-13]。 本研究结果显示，272 例血液透析并行AVF 患者，经彩色多普勒超声检查发现动静脉内瘘异常164 例（60.30%），并发症发生率相对较高。分析其原因为，AVF 术后并发症的发生原因复杂多样，但一般与血流动力学改变、手术操作不当造成血管损伤和患者个体因素（高龄、合并症等）等有关。早期及时发现AVF 并发症和内瘘失功的潜在因素，对指导临床采取相关措施、延长AVF 的使用尤为重要。

本研究结果显示，动静脉内瘘通畅及异常患者的RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但静脉内瘘通畅者的桡动脉内径、血流峰值流速、吻合口直径、肱动脉血流量均高出动静脉内瘘异常者（P＜0.05），提示彩色多普勒超声在检测患者血流方面效果显著，可作为预防动静脉内瘘并发症的重要方式，与柯媛等[14]的报道基本一致。说明彩色多普勒超声可动态定量观察血液透析患者AVF 血管管径和血流情况，对临床评估AVF 结构功能，诊断及防治并发症具有重要价值。

本研究结果显示，头静脉狭窄是AVF 术后最常见的并发症，主要由多次穿刺引起静脉内膜损伤、管壁增厚或瘢痕。超声检查期间需考虑血流速度及血流量以辅助诊断狭窄口。目前，临床对于血液透析患者AVF 狭窄的主要治疗方案为超声引导下经皮球囊扩张术，其通过超声引导对狭窄的管腔、导丝球囊及扩张的过程进行实时监测，本研究中20 例头静脉狭窄合并症患者不能满足血液透析流量要求，经行球囊扩张术后19 例治疗成功，手术成功率高。

头静脉瘤样扩张也是常见的AVF 并发症，超声显示图像见头静脉管径局部增宽、管壁变薄。大部分患者的AVF 功能未受影响，临床可不予处理。本研究仅对3 例头静脉管径明显扩张、管壁明显变薄患者行内瘘缩窄术或内瘘重建术。头静脉瘤样扩张形成的原因考虑主要与头静脉血流动脉化压力增高、瘘口过大等有关。

本研究结果显示，动静脉瘘血栓形成13 例，血栓形成部位为头静脉处11 例、瘘口处2 例，说明血栓多发生于头静脉侧。研究证实，血栓形成与静脉反复穿刺、感染、血流动力学改变等密切相关；超声检查可以判断血栓的形成时间、部位及范围并指导临床治疗[15]。急性血栓形成者主要应用尿激酶溶栓治疗，治疗后可采用超声检查评估溶栓效果。本研究结果显示，动静脉瘘血栓形成者溶栓有效率为61.5%（8/13），提示溶栓效果与发现血栓的时间密切相关。

综上所述，长期 MHD 治疗并行AVF 患者并发症发生率相对较高，对其定期进行血管通路检查和并发症处理，可延长血管通路的使用时间。彩色多普勒超声作为无创性检查方式，通过实时动态观察血管形态图像信息、测量血流动力学参数，对动静脉内瘘血管血流量的监测及并发症的诊断有较高的准确性，能精准监测血流量的细微变化，同时检查并发症的类型和位置，从而采取合理、有效的干预措施，以改善患者的血液透析质量。