作者简介：潘良，大学本科，副主任医师，研究方向：内镜治疗。

【摘要】目的 比较不同插管方法用于内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）困难胆管插管患者的效果，为临床提供参考。方法 选取2020年1月至2023年1月常州市金坛第一人民医院收治的50例ERCP困难胆管插管患者为研究对象，按照随机数字表法分为导丝组和针状组，各25例。导丝组患者给予双导丝插管法进行插管，针状组患者给予针状刀乳头预切开法进行插管。比较两组患者临床指标、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及并发症发生情况。结果 两组患者插管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；针状组患者首次插管成功率高于导丝组，住院时间、排气时间、腹痛缓解时间及经口进食时间均短于导丝组（均P<0.05）。插管后，两组患者HR、MAP水平均高于插管前，但针状组均低于导丝组（均P<0.05）。针状组患者并发症总发生率低于导丝组（P<0.05）。结论 针对ERCP困难胆管插管患者，针状刀乳头预切开法的插管效果优于双导丝插管法，可提高插管成功率，血流动力学指标波动幅度较小，生命体征更稳定，还能减少插管后并发症，安全性高。

【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术；困难胆管插管；双导丝插管法；针状刀乳头预切开法

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.01.0081.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.027

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是指将内窥镜插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，在乳头开口处放置导管，然后注入造影剂显示胰胆管，进一步观察是否存在病变的诊疗方法[1]。ERCP可以进一步明确胆管和胰管扩张和狭窄情况及是否存在结石和肿瘤病变等情况，已被广泛应用于胆道疾病的诊治中。选择性胆管插管是ERCP治疗成功的基础，但反复插管可能增加ERCP术后并发症的发生率。而选择性胆管插管的成功与否受较多因素影响，包括胰腺的解剖结构、是否存在壶腹或胰腺肿瘤、内镜医师的技术和经验[2]。困难胆管插管是指将常规导丝辅助切开刀用于胆总管插管，反复3次以上仍未能将导丝插入胆总管，十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布及胆总管弯曲成角等因素均会影响胆管插管的成功率[3]。对于困难胆管插管者可给予双导丝插管法、针状刀乳头预切开法及经胰管乳头预切开法等插管方法，但关于各种方法的效果及安全性尚缺乏统一标准。因此，本研究探讨双导丝插管法与针状刀乳头预切开法用于ERCP困难胆管插管患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2023年1月常州市金坛第一人民医院收治的行ERCP治疗的50例困难胆管插管患者为研究对象，按照随机数字表法分为导丝组和针状组，各25例。导丝组患者中男性15例，女性10例；年龄26～62岁，平均年龄（47.23±9.11）岁；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.33±1.05）kg/m2。针状组患者中男性14例，女性11例；年龄27～64岁，平均年龄（47.85±9.35）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（23.51±1.13）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经常州市金坛第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①各种病因导致的胆道/胰腺疾病患者，需行ERCP治疗[4]；②符合困难胆管插管的诊断标准[5]。排除标准：①哺乳期患者；②心、肝、肾等重要脏器功能异常者；③存在凝血功能障碍者；④患有心脑血管疾病者；⑤合并严重胆道感染者。

1.2 插管方法 所有患者均采用俯卧位。导丝组患者给予双导丝插管法进行插管。采用医用内窥镜摄像系统（深圳市神州医疗设备有限公司，粤械注准20172060196，型号：LC3068HD）检查并调整十二指肠乳头位置。使用导丝辅助切开刀，当导丝进入胰管超过3次时，将导丝放置于胰管内。由第二根导丝辅助的切开刀再次插入第一根导丝的左上侧，直至确认胆管插管成功，然后取出胰管留置导丝。针状组患者给予针状刀乳头预切开法进行插管。选用一次性使用针状乳头切开刀（威尔逊-库克医学公司，国械注进20153012681，型号：HPC-2），探入开口3～5 mm，对准乳头开口的11～12点钟位置，提起镊子全层掀起乳头“顶盖”。使用一次性使用高频切开刀[安瑞医疗器械（杭州）有限公司，国械注准20193010224，型号：EK-301D]，功率为20～25 W，然后探入切口顶部，挑起整层，切开1/3的纵向皱襞，打开乳头“顶盖”，露出胆管和胰管开口，用退刀后的剖开刀进行选择性胆管插管或常规胆管插管。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床指标。临床指标包括插管时间、首次插管成功率、住院时间、排气时间、腹痛缓解时间及经口进食时间。插管时间：导丝第二次进入胰管后，按一定方法开始插管至插管成功或插管失败时结束插管需要时间[4]；首次插管成功：采用辅助插管技术后，导丝及导管顺利进入胆总管[6]。首次插管成功率=首次插管成功例数/总例数×100%。出院标准：腹痛、发烧等症状消失，手术切口愈合，饮食恢复。②比较两组患者心率（HR）及平均动脉压（MAP）水平。采用血流动力学分析仪（江西依露得力医疗科技有限公司，赣械注准20192070181，型号：HM92-01）测量两组患者插管前后的MAP及HR。③比较两组患者并发症发生情况。并发症包括高淀粉酶血症、术区出血、胰腺炎及胆管炎。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间和组内比较分别采用独立样本t检验和配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 两组患者插管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；针状组患者首次插管成功率高于导丝组，住院时间、排气时间、腹痛缓解时间及经口进食时间均短于导丝组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者HR及MAP水平比较 两组患者插管前HR及MAP水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；插管后，两组患者HR及MAP水平均高于插管前，但针状组均低于导丝组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 针状组患者并发症总发生率低于导丝组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

ERCP是一种微创、安全可靠的手术方法，目前已成为治疗胆胰疾病的重要方式，胆管插管是ERCP顺利进行的关键，困难胆管插管会增加手术的失败率[7]。相关研究表明，插管时间越长、插管次数越多，手术风险越高[8]。随着医疗技术的不断发展，ERCP技术水平逐渐提高，但仍存在插管困难情况。而双导丝插管法、针刀乳头预切开法、小肠镜及经皮途径等多种辅助插管方法逐渐应用于临床[9]。双导丝插管法首先将一根导丝置入胰管，再使用另一根导丝进行胆管插管，其能够固定乳头，标定了括约肌的开口并指出了胰管的轴向，可以通过导丝拉直乳头，从而改变轴向[10]。针刀乳头预切开法是利用高频电技术将十二指肠乳头切开，从而起到畅通胆道、引流胆汁的作用，操作较为简单且切口比较小，不需要缝合，对机体的创伤较少，并且恢复较快，患者容易接受[11]。本研究比较上述两种方法用于困难胆管插管患者中的效果和安全性。

本研究结果显示，针状组患者首次插管成功率高于导丝组，住院时间、排气时间、腹痛缓解时间及经口进食时间均短于导丝组，这表明针状刀乳头预切开法用于困难性胆管插管具有更高治疗成功率，且在缓解临床症状、缩短住院时间等方面更具优势。分析原因，针状刀可以在壶腹部胆胰管共同开口处切开括约肌，从而提高插管成功率。相关研究显示，ERCP中插管失败率为8%～20%，插管失败患者由于不能进行微创治疗，患者整体预后欠佳[12]。双导丝插管可使导丝占据胰管，避免反复插管进入胰管，但首次插管成功率有待提高。针状刀乳头预切开法能够在内镜下使用高频电切技术切开十二指肠乳头括约肌，能够降低导管或导丝进入胆管的难度，提高插管成功率。相关研究也表明，早期采用针状刀乳头预切开法能够使插管成功率显著提高，并能够使术后胰腺炎的发生率降低[13]。

HR是人体基础生命体征之一，可以反映人体基本的生命状态。MAP是血液循环的重要指标之一，可以反映心脏和血管的功能状态。MAP降低提示血液供应不足，MAP升高则提示可能发生心功能不全、心力衰竭及脑出血等疾病，只有持续平稳地降低MAP，才能避免器官遭受损害[14]。本研究结果显示，插管后，两组患者HR及MAP水平均高于插管前，但针状组低于导丝组，这说明针状刀乳头预切开法对血流动力学指标的影响较小，机体生命体征更稳定。分析原因，预切开刀能够在尖端插入乳头开口处起到支撑作用，从而能够更有效地控制切口方向，减少刺激作用。

出血是一种常见的术后并发症，由于凝血机制受损、手术技术不熟练、凝血电流比不合适、切口方向不正确、乳头侵蚀和切口焦痂剥落等因素的影响，出血风险可能会增加。术后胆管炎主要包括早期急性胆管炎和晚期逆行性胆管炎。前者与结石清除不彻底、胆管其他梗阻和胆汁引流不良引起的结石嵌顿有关；后者与术后乳头括约肌功能丧失、导致肠道功能障碍和胆汁反流有关[15]。本研究结果显示，针状组患者并发症总发生率低于导丝组，提示针状刀乳头预切开法用于困难胆管插管患者安全性更好。分析原因，针状刀乳头预切开法能够保护胰管开口避免到线切割所致的热损伤，从而降低术后并发症发生风险，与黄倩倩等[16]研究结果相符。但本研究纳入样本较少，可能使结果产生偏倚，因此在后续的研究中仍有需要扩大样本量、延长随访时间，进一步验证结果。

综上所述，针状刀乳头预切开法用于行ERCP困难胆管插管患者的效果優于双导丝插管法，可提高插管成功率，血流动力学指标波动小，机体体征更稳定，能减少插管后的并发症，安全性更高。

参考文献

万炳年，王海，张红梅.内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）在胆胰疾病诊疗中的价值探讨[J].实用临床医药杂志， 2013， 17（11）： 77-78.

李涛.腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管切开探查术或内镜下逆行胰胆管造影术用于胆囊结石合并胆总管结石效果观察[J].中国现代医药杂志， 2021， 23（2）： 69-72.

张多强，刘明奇，辛国军，等.导丝进入胰管的困难性胆管插管策略在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].中国内镜杂志， 2021， 27（11）： 31-35.

中华医学会消化内镜学分会ERCP学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心. ERCP诊治指南（2018版）[J].中国实用内科杂志， 2018， 38（11）： 1041-1072.

冯亚东.《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译[J].临床肝胆病杂志， 2017， 33（2）： 233-237.

LIAO W C， ANGSUWATCHARAKON P， ISAYAMA H， et al. International consensus recommendations for difficult biliary access[J]. Gastrointest Endosc， 2017， 85（2）： 295-304.

朱江源，黄志刚，王光明.不同辅助插管对插管困难型内镜逆行胰胆管造影术插管效果及术后急性胰腺炎的影响因素分析[J].河北医学， 2022， 28（7）： 1135-1141.

童成成，段婉瑶，何池义.经胰管预切开技术和双导丝技术治疗经内镜胰胆管造影术困难插管的Meta分析[J].右江民族医学院学报， 2021， 43（3）： 364-372.

杨娟，傅燕，石保平，等. ERCP困难插管技术的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志， 2020， 29（6）： 708-711.

陈培生，刘素英，邓三花，等.双导丝插管技术及乳头括约肌预切开术在困难性胆管插管ERCP中的临床应用价值[J].现代消化及介入诊疗， 2015， 20（2）： 103-105.

蒋小猛，徐顺福，徐岷，等.辅助插管技术在ERCP选择性困难胆管插管中的疗效及安全性研究[J].齐齐哈尔医学院学报， 2019， 40（24）： 3068-3070.

范玲，傅燕，叶磊，等.初次ERCP选择性胆管插管困难的研究进展[J].中国普通外科杂志， 2022， 31（8）： 1102-1112.

杨春建，齐伟，钱小星，等.双导丝技术与早期乳头括约肌预切开术在困难ERCP中疗效分析[J].肝胆外科杂志， 2018， 26（6）： 430-432.

吴爱玲，谭忆，杨正雄，等.内镜面罩在监测下麻醉看护内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J]. 江苏医药， 2016， 42（14）： 1621-1622.

高青豹，李文刚，林明强，等.经内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者疗效及感染病原菌调查[J].实用肝脏病杂志， 2019， 22（5）： 740-743.

黄倩倩，陈晶，宋吉涛. ERCP下两种乳头预切开技术的临床应用比较[J].哈尔滨医科大学学报， 2020， 54（3）： 284-288.