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非复杂型B型主动脉夹层腔内隔绝术后主动脉重构的差异分析

2024-02-27韦选旭黄永焱韦英能黄洪

大医生 2024年1期

韦选旭 黄永焱 韦英能 黄洪

作者简介:韦选旭,硕士研究生,主治医师,研究方向:胸心血管外科相关疾病的诊疗。

通信作者:黄洪,硕士研究生,主任医师,研究方向:胸心血管外科相关疾病的诊疗。E-mail:444925840@qq.com

【摘要】目的 探讨非复杂型B型主动脉夹层(TBAD)患者在腔内隔绝(TEVAR)术后主动脉重构的差异,为临床提供参考。方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月在南宁市第二人民医院接受TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料,并根据发病至手术时间的不同分为急性期组(28例,发病1~14 d内进行手术)和亚急性期组(22例,发病15~30 d内进行手术)。比较两组患者术后影像学随访结果、术后门诊随访结果及主动脉各平面真假腔变化情况[A、B、C平面的真腔直径(TD)、假腔直径(FD)、真腔面积(TS)及假腔面积(FS)]。结果 两组患者术后影像学随访情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后门诊随访情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后,急性期组患者的A平面TD、TS小于亚急性期组,FD、FS大于亚急性期组(均P<0.05);两组患者B、C平面均TD、FD、TS及FS比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 非复杂型TBAD患者在亚急性期进行TEVAR术后主动脉近端重构情况优于急性期组,有助于术后恢复。

【关键词】非复杂型B型主动脉夹层;腔内隔绝术;主动脉重构

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.01.0059.04

DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.020

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是心血管疾病中较常见的一种急危重症,以起病急、病情凶险、病死率高为主要特征[1]。临床根据Stanford分型将其分为A型与B型,其中B型AD(type B aortic dissection,TBAD)虽不如A型病情凶险,但仍具有较高的病死率[2]。药物治疗、开放手术及胸主动脉腔内隔绝术(TEVAR)是目前治疗TBAD的主要方式,且药物治疗是所有治疗的基础,而开放手术操作复杂、风险极高,仅用于病变范围广等特殊患者[3]。TEVAR是一种微创、有效且安全的治疗手段,虽然术后覆膜支架远端再发破口发生率并不高,但发生后会对术后主动脉重构的过程产生一定影响[4]。目前,临床对于TBAD患者TEVAR术后主动脉重构的研究较多,但研究纳入标准差异较大、影响因素较多、结果存在较大差异性[5]。基于此,本研究回顾性分析TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料,探讨不同时期进行TEVAR术对术后主动脉重构影响的差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年12月在南宁市第二人民医院接受TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料,并根据发病至手术时间的不同分为急性期组(28例,发病1~14 d内进行手术)和亚急性期组(22例,发病15~30 d内进行手术)。急性期组患者中男性21例,女性7例;年龄30~75岁,平均年龄(52.87±10.46)岁;合并症:高血压21例,高脂血症12例,糖尿病3例,冠心病2例;吸烟史16例,饮酒史8例;术前实验室指标:红细胞计数3~5.5×1012/L,平均红细胞计数(4.31±0.68)×1012/L;血红蛋白112~152 g/L,平均血红蛋白(131.42±18.57)g/L;肌酐55~80 μmol/L,平均肌酐(67.02±10.57)μmol/L;支架长度14~21 mm,平均支架长度(17.42±2.73)mm。亚急性期组患者中男性20例,女性2例;年龄32~78岁,平均年龄(53.76±11.23)岁;合并症:高血压18例,高脂血症10例,糖尿病2例,冠心病1例;吸烟史7例,饮酒史5例;术前实验室指标:红细胞计数3~5.5×1012/L,平均红细胞计数(4.19±0.74)×1012/L,血红蛋白110~152 g/L,平均血红蛋白(130.57±18.23)g/L;肌酐55~80 μmol/L,平均肌酐(66.63±9.65)μmol/L;支架長度15~23 mm,平均支架长度(18.76±3.54)mm。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。本研究经南宁市第二人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准:①符合非复杂型TBAD的诊断标准[6];②病变源于降主动脉左锁骨远端7 cm,累及腹主动脉,未累及升主动脉,向远端转移或未转移,未累及肾动脉;③接受TEVAR术治疗;④非真假性动脉瘤者;⑤非遗传或代谢性疾病引起的夹层、无夹层持续进展,灌注不良或有破裂迹象表现者。排除标准:①伴有外伤性主动脉夹层者;②伴有马凡综合征者;③合并恶性肿瘤者;④伴有肾衰竭等严重疾病者;⑤夹层累及弓部主分支,需进行血管转流或其他手术者。

1.2 手术方法 所有患者入院后立即给予心电监护,予以控制血压、心率及稳定患者情绪等对症治疗,并完善术前相关检查。术前禁食、禁饮,静脉补充液体。TEVAR术均在全身麻醉下进行,支架放置后予以球囊扩张,手术结束前进行数字减影血管造影(DSA),确定支架无转移或明显内漏。患者取仰卧位,双侧腹股沟区及会阴部消毒,逐层切开皮肤及组织,充分暴露右侧股动脉,注射6 000 U肝素盐水,股动脉植入6F鞘管,置入5F导丝,沿导丝送入猪尾巴导管,于T12水平注入造影剂——碘普罗胺注射液(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字HJ20171340,规格:100 mL∶76.89 g),30 mL/次,速度15 mL/s,导管进入主动脉根造影,明确近端到破口位置,测定正常部位胸主动脉直径、左锁骨主动脉近端到破口距离及真假腔内径。选择合适的支架移植物,直径比破口近端正常主动脉直径大10%~15%,并根据主要分支情况覆盖或部分覆盖,或行支架开窗。退出猪尾巴导管更换硬导丝,切开右侧股动脉,将腹膜支架释放系统送至正确位置,释放支架。再次造影显示支架无转移及无内漏后,退出导丝,使用0-5 prolene缝线缝合股动脉,正常缝合线缝合腹股沟切口,患者生命体征平稳后,送回监护病房。患者出院后均随访3~12个月,随访方式为门诊复查或电话随访。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后影像学随访结果。采用多层螺旋CT扫描仪(德国Siemens,型号:Somatom Plus 4 Volume Zoom)進行扫描,扫描条件:120 kV,110 mAs,扫描参数:准直2.5 mm,层厚3.0 mm,间隔2.0~3.0 mm,螺距为6 mm,时间15~20 s。由两位主任医师共同负责观察图像并进行诊断评估。随访结果包括逆撕A型夹层、支架性新发破口、腹主动脉瘤样扩张、内漏[7]。内漏分为5种类型,Ⅰ型:锚定区内漏,即血液经支架与主动脉壁缝隙进入假腔;Ⅱ型:血液经主动脉分支反流入假腔;Ⅲ型:支架结构破坏或支架间结合不紧所致;Ⅳ型:血流通过织物上网眼进入假腔;Ⅴ型:无原因的动脉扩张。②比较两组患者术后门诊随访结果。门诊随访结果包括再次手术、病死及术后并发症。并发症包括神经系统异常、胃肠缺血、下肢缺血及肾功能不全。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③比较两组患者主动脉各平面真假腔变化情况。于术前和术后行胸腹主动脉CT血管造影检查,评估主动脉A、B、C平面的真腔直径(TD)、假腔直径(FD)、真腔面积(TS)及假腔面积(FS)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以(x)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后影像学随访结果比较 两组患者术后影像学随访结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者术后门诊随访结果比较 两组患者术后门诊随访结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 两组患者各平面真假腔变化情况比较 术前,两组患者主动脉A、B、C平面的TD、FD、TS及FS比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后,急性期组患者A平面TD、TS小于亚急性期组,FD、FS大于亚急性期组,差异均有统计学意义(均P<0.05);术后,两组患者B、C平面TD、FD、TS及FS比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

3 讨论

Stanford分型主要考虑病变累及范围,TBAD为所有夹层未累及升主动脉的病变,临床为更好地指导治疗TBAD,通常将夹层持续进展、灌注不良、剧痛无法缓解、高血压难以控制及夹层破裂迹象等定义为复杂型TBAD,无上述症状者为非复杂型TBAD[8-9]。而TEVAR应用于主动脉夹层的作用是覆盖近端较大破口,减少假腔血流,降低假腔压力,防止夹层进展,促进假腔血栓形成及后期主动脉重构[8]。目前,TEVAR术是治疗复杂型TBAD的首选方案,但对非复杂型TBAD的治疗尚缺乏规范。有研究显示,非复杂型TBAD患者可经过药物保守治疗后进行TEVAR术,以防止假腔持续扩张及破裂[9]。

本研究结果显示,两组患者术后影像学随访情况比较,差异无统计学意义;随访期间,急性期组有2例患者发生逆撕A型夹层,其中1例随访期间死亡,另1例患者再手术后恢复良好,而亚急性期组患者未发生逆撕A型夹层,说明发生A型逆撕可能是因为急性期主动脉内膜脆性高,但支架的设计优化对减少该并发症有重要作用。发生内漏的患者均经保守治疗后好转。本研究显示,两组患者术后门诊随访情况比较,差异无统计学意义;门诊随访结果中急性期2例患者需患者需再次手术,1例死亡,发生并发症共7例,亚急性期组1例患者需再次手术,发生并发症共4例。这说明术后并发症的发生不可忽视,可能是与远端破口旷置,夹层病变持续发展有关,术中放置1枚支架可减少脊髓缺血的发生,但远端破口旷置增加了内漏的发生,并且破口可能会成新入口,导致血流冲击假腔,远端病变范围扩大[10]。且已有研究表明,急性期患者存在血流动力学不稳定的问题,夹层延伸,裂口随时会发生变化,此时行TEVAR术治疗会在增加死亡率[11]。

本研究结果显示,术后,急性期组患者A平面TD、TS均小于亚急性期组,FD、FS均大于亚急性期组,但两组患者B、C平面TD、FD、TS及FS比较,差异均无统计学意义,提示亚急性期行TEVAR术后患者主动脉具有更好的重塑性,利于动脉重构。可能是因为急性期行TEVAR治疗,主动脉壁及内膜处于炎症反应、水肿等情况中,支架植入后炎症反应消退所需要的时间较长,不利于血栓化,而亚急性期主动脉壁及内膜炎性反应消退,组织水肿减轻,假腔血栓未机化,支架植入让假腔易完全血栓化[12-13]。两组患者膈肌水平及肾动脉水平未得到有效重构,可能与支架覆盖长度、远端破口旷置等有关。TEVAR术后主动脉重构包括真腔扩张、假腔塌陷及假腔血栓形成,这是手术成功的判断标准,并影响长期疗效[14]。TEVAR治疗非复杂型TBAD中期疗效确切,主动脉近端假腔血栓化更易发生,且亚急性组更易机化吸收。但TEVAR是复杂型TBAD的首选方案,作为非复杂型TBAD治疗的首选方案还需长期随访研究证实,目前TEVAR仍有一定的风险,包括导致休克、截瘫、血管损伤及肾功能衰竭等并发症的发生,这些虽被主动脉重构优势掩盖,但今后研究中展开更长时间的随访,有助于筛选出TEVAR术后获益最高的患者,从而提高整体治疗效果。

综上所述,对于非复杂型TBAD患者在内科同等基础治疗上,在亚急性期行TEVAR术治疗,有利于术后主动脉近端的重构。

参考文献

陈璟,吴嘉荔,何军. 752例主动脉夹层患者的临床特点分析[J]. 宁夏医科大学学报, 2021, 43(12): 1242-1246.

谢艳林,董燕,柳建华.经胸超声心动图在StanfordA型主动脉夹层的诊断及预后评估中的价值[J].广州医药, 2021, 52(3): 36-40.

余景志,吴家俊,龚明霞. Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术效果及主动脉重塑形态特点[J].现代仪器与医疗, 2018, 24(3): 23-24, 37.

向军,何玲,彭慧,等.急性创伤性Stanford B型主动脉夹层的早期诊断及腔内修复治疗[J].中华急诊医学杂志, 2020, 29(5): 726-730.

葛静,刘建平,张永恒,等.急性期Stanford B型主动脉夹层患者腔内修复术后主动脉重塑[J].介入放射学杂志, 2021, 30(11): 1113-1118.

中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641-654.

景在平,陆清声,冯家烜.主动脉夹层腔内隔绝术后并发症[J/CD].中国血管外科杂志(电子版), 2012, 4(4): 196-198.

黃家富,耿承军,杨玲,等. 320排宽体探测器CT与3D-TEE对主动脉夹层患者分型诊断价值研究[J].中国医学装备, 2021, 18(6): 26-29.

丘俊涛,罗新锦,常谦,等.主动脉夹层阜外分型的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志, 2020, 36(12): 709-715.

林明辉,郭宏伟,周小彪,等. 腔内修复术治疗非复杂性急性 Stanford B 型主动脉夹层单中心近中期结果[J]. 中华血管外科杂志, 2021, 6(2): 88-92.

燕亚州,胡何节,方征东,等. Stanford B型主动脉夹层患者胸主动脉腔内修复术后腹主动脉重塑的影响因素[J].血管与腔内血管外科杂志, 2022, 8(5): 517-523.

杜文兴,张弘,吴忠隐. Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后影响主动脉重塑因素研究进展[J].现代医药卫生, 2021, 37(S2): 12-15.

丁云鹏,胡松杰,王迪,等.胸主动脉腔内隔绝修复术对B型主动脉夹层支架未覆盖区血管重塑的影响[J].浙江医学, 2021, 43(2): 209-211.

张岚林,阳晟,高慧强,等. Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后远端负性重塑相关因素浅析[J].中华外科杂志, 2022, 60(11): 987-991.