杨帆 田富云 孙君 杨丽 张莉

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的心血管急危重症，急诊经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗AMI 的有效手段，能够再通冠脉、恢复心肌血供。然而，部分AMI 患者在PCI 后责任血管获得再通、但远端心肌仍无法获得有效的血流灌注，称之为慢/无复流现象［1⁃2］。AMI 患者PCI 后发生慢/无复流显著增加远期不良心血管事件的发生风险，因此早期预测AMI 患者PCI 后慢/无复流对指导治疗具有重要意义。慢/无复流的病理生理机制复杂，其中高血栓负荷是与之相关的独立危险因素［3］。纤维蛋白原降解产物（Fibrinogen degra⁃dation product，FDP）与D⁃二聚体（D⁃dimer，D⁃D）是反映凝血功能及纤溶活性的指标，两项指标升高提示高血栓负荷状态。已有研究证实D⁃D 升高与AMI 患者PCI 后慢/无复流相关，但用于预测慢/无复流的效能较低［4］；而FDP 与慢/无复流的关系尚缺乏证据。因此，本研究将分析术前FDP 检测对AMI 患者PCI 术中慢/无复流的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2022 年10 月在郑州市第七人民医院接受急诊PCI 的AMI 患者作为研究对象，纳入标准：①符合指南中AMI 的诊断标准［5］；②符合急诊PCI 的手术指征［5］；③PCI 术中评价TIMI 并判断是否发生慢/无复流；④术前实验室检测指标完整。排除标准：①PCI 后伴有夹层、血栓栓塞、残余狭窄；②既往有PCI 史、冠状动脉搭桥手术史、溶栓史；③合并心肌病、心脏瓣膜病等心脏疾病；④合并恶性肿瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病。共纳入156 例患者，根据是否发生PCI 术中慢/无复流，将入组的AMI 患者分为慢/无复流组和对照组。慢/无复流PCI 术中发生慢/无复流，共33 例，包括男性18 例、女性15 例，年龄（63.32±10.32）岁，吸烟史12 例，高血压史17 例，糖尿病史14 例；对照组PCI 术中未发生慢/无复流，共123例，包括男性68 例、女性55 例，年龄（61.89±9.71）岁，吸烟史52 例，高血压史71 例，糖尿病史62 例。两组间一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究取得郑州市第七人民医院委员会批准，与入组患者或家属签署知情同意书。

1.2 心肌梗塞溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级及慢/无复流的标准［5］

根据冠状动脉造影的血流状况进行TIMI 分级［5］，责任血管远端无前向血流为TIMI 0 级，造影剂部分通过责任血管、但远端不能充盈为TIMI 1 级，造影剂能充盈责任血管远端、但充盈及清除速度延缓为TIMI 2 级，造影剂完全充盈责任血管远端、充盈及清除速度正常为TIMI 3 级。慢/无复流的标准为在冠状动脉无机械性梗阻的前提下，TIMI 0～2 级。

1.3 研究方法

入院后、急诊PCI 前抽血外周静脉血，采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、白蛋白（Albu⁃min，Alb）、肌酐（Creatinine，Cr）、心肌肌钙蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），采用全自动凝血仪检测D⁃D、FDP，采用酶联免疫吸附试剂盒检测白介素⁃6（interleu⁃kin⁃6，IL⁃6）、白介素⁃17（interleukin⁃17，IL⁃17）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理。计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，组间用t检验。相关性分析采用Pearson 检验，影响因素采用logistic 多因素回归分析，预测价值采用ROC 曲线分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢/无复流组与对照组生化指标的比较

慢/无复流组与对照组的各项生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 慢/无复流组与对照组生化指标的比较（）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the slow/no reflow group and the control group（）

表1 慢/无复流组与对照组生化指标的比较（）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the slow/no reflow group and the control group（）

2.2 慢/无复流组与对照组FDP 及D⁃D 水平的比较

慢/无复流组的FDP、D⁃D 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 慢/无复流组与对照组FDP 及D⁃D 水平的比较（）Table 2 Comparison of FDP and D⁃D between the slow/no reflow group and the control group（）

表2 慢/无复流组与对照组FDP 及D⁃D 水平的比较（）Table 2 Comparison of FDP and D⁃D between the slow/no reflow group and the control group（）

2.3 慢/无复流组与对照组炎症因子水平的比较

慢/无复流组的血清IL⁃6、IL⁃17 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 慢/无复流组与对照组IL⁃6、IL⁃17 水平的比较（）Table 3 Comparison of IL⁃6，IL⁃17 between the slow/no reflow group and the control group（）

表3 慢/无复流组与对照组IL⁃6、IL⁃17 水平的比较（）Table 3 Comparison of IL⁃6，IL⁃17 between the slow/no reflow group and the control group（）

2.4 慢/无复流组FDP、D⁃D 水平与炎症因子水平的相关性

慢/无复流组的FDP、D⁃D 水平与IL⁃6、IL⁃17 水平具有正相关关系（P＜0.05）。见表4。

表4 慢/无复流组FDP、D⁃D 水平与炎症因子水平的相关性Table 4 Correlation between FDP，D⁃D levels and inflammatory factor levels in the slow/no reflow group

2.5 慢/无复流影响因素的logistic 回归分析

将FDP、D⁃D、IL⁃6、IL⁃17 作为自变量纳入logistic 回归模型进行分析，以是否发生慢/无复流作为因变量，分析结果显示：FDP、D⁃D、IL⁃6、IL⁃17 均是发生慢/无复流的影响因素。见表5。

表5 慢/无复流影响因素的logistic 回归分析Table 5 logistic regression analysis of influence factors of slow/no reflow

2.6 FDP 与D⁃D 联合预测慢/无复流的ROC 曲线分析

FDP 与D⁃D 单独及联合预测慢/无复流的ROC 曲线见表6、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表6 FDP与D⁃D单独及联合预测慢/无复流的ROC曲线分析Table 6 ROC curve analysis of FDP and D⁃D in predicting slow/no reflow separately and jointly

3 讨论

慢/无复流是PCI 术中常见的并发症之一，具体是指通过介入治疗解除冠脉内机械性阻塞且冠脉造影显示血管再通、但心肌再灌注不足的现象［6⁃7］。AMI 患者PCI 术中慢/无复流与术后不良心血管事件的发生相关，因此在PCI 术前准确预测慢/无复流并尽早进行处理对降低术中慢/无复流发生率、术后不良心血管事件发生率及改善预后具有重要意义。

慢/无复流的发生机制复杂，其中内皮细胞的缺血再灌注是目前受到一致认可的慢/无复流的病理生理基础。PCI 术中心肌组织获得血流再灌注会使血管内皮经历缺血再灌注，微血管内皮细胞发生损伤后造成微血栓形成，进而影响心肌血流灌注的恢复［8⁃9］。微血栓形成过程中存在高凝和高血栓符合的状态，D⁃D 在该过程中大量产生；同时纤溶系统继发激活，纤维蛋白溶解并产生FDP。已有研究报道PCI 术前D⁃D 水平升高与PCI 术中慢/无复流的发生相关，但单用D⁃D 预测慢/无复流的效能较低［4，10］；本研究的结果与既往其他学者的研究结果一致，即发生慢/无复流的AMI 患者PCI术前D⁃D 水平较高。除D⁃D 外，本研究还对FDP展开分析，与未发生慢/无复流的AMI 患者，发生慢/无复流的AMI 患者PCI 术前FDP 水平较高。以上结果表明PCI 术中慢/无复流患者存在PCI 术前D⁃D 及FDP 水平升高，进而提示PCI 术前高凝及继发纤溶状态与PCI 术中慢/无复流有关。

微血管内皮损伤是导致高凝及继发纤溶的直接因素，而导致微血管内皮损伤的生物学因素十分复杂，其中炎症反应的激活既能直接刺激内皮细胞发生损伤、又能参与凝血途径的激活，可能在心肌再灌注不足、发生慢/无复流中起到关键作用［11⁃12］。IL⁃6、IL⁃17 是重要的促炎细胞因子，在炎症反应级联放大激活中起促进作用［13⁃14］。本研究及既往其他学者的研究结果均显示术前血清IL⁃6、IL⁃17增多与PCI 术中慢/无复流有关［15⁃16］。进一步分析慢/无复流发生过程中炎症反应与高凝及继发纤溶的关系，经相关性分析，发生慢/无复流患者的术前D⁃D、FDP 水平与IL⁃6、IL⁃17 水平呈正相关。以上结果初步揭示了慢/无复流发生过程中出现高凝及继发纤溶的可能机制、即炎症反应的激活。

最后，本研究通过多因素分析及ROC 曲线分析的方式对慢/无复流的影响因素及预测进行了探索。在logistic 多因素分析中：术前D⁃D、FDP、IL⁃6、IL⁃17 均是PCI 术中慢/无复流的影响因素；在此基础上的ROC 曲线分析显示：D⁃D 及FDP 单独及联合均对PCI 术中慢/无复流具有预测价值，并且两项指标联合预测的效能理想，灵敏度和特异性分别达到86.18%和81.82%。

综上所述，术前FDP 升高与AMI 患者急诊PCI 术中发生慢/无复流相关，FDP 联合D⁃D 检测是预测PCI 术中慢/无复流的理想指标。